乙状结肠镜及纤维结肠镜筛查大肠癌的研究进展

本文是一篇关于乙状结肠镜和纤维结肠镜筛查对结肠癌发病率和死亡率的不同影响的荟萃分析。文章在2014年4月9号发表于BMJ杂志。

早在1992年，就已经有一些观察性研究建议通过下消化道内镜（主要指乙状结肠镜和纤维结肠镜检查）检测和清除癌前病可以预防大肠癌。而随着技术的不断完善，目前，在许多国家采用乙状结肠镜和纤维结肠镜的进行诊断和筛查的情况越来越普遍。

此外，一些欧洲国家（包括德国，意大利，波兰和奥地利）在随机对照试验结果出来之前就已经将上述两种检查列为大肠癌初筛手段。而最近来自美国的一些研究也表明使用下消化道内镜确实可以降低大肠癌的发病率和死亡率。新的相关证据证明其降低大肠癌发病率和死亡率的原因是通过检测和清除大肠中的腺瘤（癌前病变组织）。

20世纪90年代开始有四个大规模随机对照试验用来调查乙状结肠镜筛查效果，其成果分别在2009,2010,2011,2012年发表。相比于乙状结肠镜，纤维结肠镜筛查能预防整个大肠的癌变，但它需要更昂贵的费用，更难受的体验，更多的并发症以及更多的操作要求。在纤维结肠镜筛查正成为越来越多国家所优先考虑的检查手段的前提下，了解它相比于乙状结肠镜的优势很重要。

第一个评估使用纤维结肠镜筛查（相比于不使用）对大肠癌发病率和死亡率的影响的随机对照试验开始于2009年，而结果预计在21世纪20年代中期统计完成。

在本文中，作者比较，回顾并总结已发表的关于乙状结肠镜和纤维结肠镜筛查对于大肠癌发病率和死亡率影响的随机对照试验和观察性研究数据。并根据预定的标准对相关数据进行了系统性的文献回顾和荟萃分析。

作者检索了PubMed，Web of Science中2013年11月7日以前的文献，Embase中2012年8月2日以前的文献。用关键词（sigmoidoscopy或 colonoscopy或endoscopy或polypectomy)和(colorectal或colon或large bowel)和(cancer)和(relative risk或relative risks或ratio或ratios或rate或rates)和(cohort或case control或trial或intervention或randomized或follow up)组合搜索。在检索到的文献中，剔除掉一些研究目标不是大肠癌发病率和死亡率影响的文献（如研究如何降操作低风险的）及一些小样本试验。最后得到结果。

如上面两张表所示，文章一共统计了四组随机对照试验的结果，对相对风险值达0.69到0.78之间的患者进行有意识的下消化道内镜筛检，可以减低22%-31%的死亡率（四个随机对照试验结果均接近这个数值）。而发病率只有略微的减少。来自于挪威的一项研究则表明大肠癌发病率并没有因为下消化道内镜筛查而减少，不过可能是因为其随访期太短造成的。

而当评估仅局限在远端大肠时，下消化道内镜筛查的效果就明显了。当进行普通筛查时，其可以降低远端大肠癌发病率和死亡率分别为31%和46%。而有意识的进行下消化道内镜筛查分别可以降低的发病率和死亡率则达到了42%和61%。

观察性研究结果比随机对照试验结果更乐观。这是因为从诞生起下消化道内镜便一直与大肠癌的筛查联系在一起。观察性研究的Mata分析结果显示有意识的进行乙状结肠镜筛查分别可以降低的发病率和死亡率64%和66%，但对近端大肠癌无明显改善。

此外，通过一项间接的观察研究数据比较，纤维结肠镜筛查患者比乙状结肠镜筛查患者降低40%-60%的大肠癌发病率和死亡率，虽然这个降低的比率很可能是来自对于近端结肠癌的获益。

通过上面的研究明显可以的看出，下消化道内镜筛查在降低直结肠癌的发病率和死亡率方面拥有巨大潜力。

从随机对照试验的数据来看，有意识的进行乙状结肠镜筛查能减低大肠癌的发病率和死亡率，但对近端大肠无获益。而观察性研究的结果同样支持这一观点。一般来说，随机对照试验被认为更可靠，因为它可以排除观察性研究中的人为因素。

然而，由于污染的存在，随机对照试验可能低估了乙状结肠镜筛查在实际操作中的影响，也就是说，在对照组有一定的概率会因为乙状结肠镜而造成污染。

美国有一份关于随机对照试验中污染的详细量化数据。在这份数据中，污染是相当大的：对照组有46.5%在乙状结肠镜或纤维结肠镜筛查中受到污染。而欧洲污染可能比较少，因为过去下消化道内镜筛查并不常用，当然这只是猜测，欧洲目前没有相关的数据统计。

随机对照试验还有一些限制因素包括：其在人群中是否有普适性，以及大肠镜检查是否作为一项常规的筛查手段。此外，还有随访期是否足够长到能充分暴露大肠癌的发病率。在所有的随机对照试验中，前期对照组都有一个大肠癌发病率（或是预期发病率）的明显提升，这是因为早期发现了大肠中的异变（如腺瘤），这在随后的几年会有一个补偿性的低值来使得总发病率降低（对比空白组）。因此挪威的研究可能就是因为随访时间过短引起的，如果能延长随访时间，相信他们会发现有统计学差异的降低。

随机对照试验和观察性研究都表明了乙状结肠镜减少大肠癌发病率和死亡率仅局限在远端大肠，这与预期相一致（乙状结肠镜范围比较有限）。

由于缺乏随机对照试验，并只有6个观察性研究，即便再加上2012年到2013年间来自美国、德国及瑞士的最新研究数据，纤维结肠镜筛查大肠癌获益的证据等级还是比较低的。尽管如此，目前的证据均表明纤维结肠镜相比乙状结肠镜能更明显的减少大肠癌的发病率和死亡率，特别是近端大肠的癌症，虽然总体而言纤维结肠镜主要减少的还是远端大肠癌的发病率和死亡率。这个可能与不同的肿瘤生物学特性以及近端结肠癌的低检出率有关。

鉴于目前研究纤维结肠镜筛查的报道有限，其对比乙状结肠镜的相对有效性仍需进一步研究。此外，是否推荐纤维结肠镜筛查代替乙状结肠镜，还需要进一步的高等级证据支持及权衡价格、舒适度、并发症、医生所需技术及各个患者之间的差异后才能最终确定。

从随机对照试验及观察性研究表明，进行乙状结肠镜或纤维结肠镜筛查可以降低远端大肠癌的发病率和死亡率。相对于乙状结肠镜，纤维结肠镜还能降低近端大肠癌的发病率和死亡率，但其普及需要进一步研究权衡发病率和死亡率的受益与价格、舒适度、并发症、医生所需技术及各个患者之间的差异等的弊端（相比乙状结肠镜）。因此还需要大规模的随机对照试验来论证。

未来的随机对照试验评估下消化道内镜筛查需注意患者依从性及污染所带来的影响。还需要相关的研究解决下消化道内镜筛查中的临床实践问题，如如何减少风险，考虑年龄在筛查中的因素等，最后总结出一个大肠癌筛查危险因素分级。