眼部钝挫伤

根据挫伤发生部位的不同，将其分为眼前段挫伤、眼后段挫伤及眼球破裂。眼前段挫伤包括角膜挫伤、虹膜挫伤、睫状体挫伤、前房积血、房角后退、晶状体挫伤、外伤性低眼压、。眼后段挫伤包括玻璃体积血、脉络膜挫伤伤、视网膜挫伤、视神经挫伤。

眼前段挫伤 1)角膜挫伤：钝力作用于角膜时，可擦伤角膜表层组织；也可使角膜急剧内陷从而使角膜内皮层和后弹力层破裂，进而引起角膜基质水肿混浊；严重时可致角膜破裂。严重角膜挫伤往往合并有眼内其他组织的损伤，如虹膜挫伤、晶状体挫伤，甚至视网膜黄斑部的损伤等。其中角膜擦伤是最常见的眼球损伤之一。

2)虹膜挫伤：眼球挫伤引起的虹膜的间接或直接损伤。包括瞳孔缘及瞳孔括约肌麻痹、断裂、撕破，瞳孔变形，部分或全部虹膜根部离断等。

3)睫状体挫伤：眼球挫伤导致的睫状体与巩膜突之间发生分离成为睫状体离断；睫状体与巩膜之间发生分离，称为睫状体脱离。睫状肌的环形纤维与纵行纤维发生分离或撕裂，称为睫状体撕裂伤，受伤早期多合并有虹膜睫状体炎，称为外伤性虹膜睫状体炎。

4)前房积血：眼球挫伤可直接或间接是虹膜睫状体受到刺激、牵拉导致虹膜睫状体血管的破裂或血管渗透性失常，导致前房积血。可分为原发性积血或者是继发性积血，前者指伤时随即出血，后者指伤后2~5天发生的出血。可引起眼压升高（溶血性青光眼、血影细胞性青光眼）、角膜血染、虹膜前后粘连形成、白内障及相关病理改变。

5)房角后退：系挫伤波及睫状体的前面造成睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深。可继发青光眼。

6)外伤性低眼压：主要由于睫状体损伤或睫状体分离引起的低眼压。

晶状体挫伤：晶状体挫伤可以引起晶状体位置和透明度的改变。透明度改变导致外伤性白内障，部分悬韧带断裂可以导致晶状体半脱位，晶状体向断裂相反方向移位；悬韧带完全断裂可导致晶状体全脱位，向前脱入前房，向后脱入玻璃体腔。

眼后段挫伤 1)玻璃体积血：挫伤使睫状体、视网膜或脉络膜的血管破裂引起出血，流入玻璃体内。挫伤性的玻璃体出血容易使玻璃体变性液化、纤维增生、组织粘连、形成牵拉性视网膜脱离。

2)脉络膜挫伤：系外力直接伤及眼球壁或间接由玻璃体传导至脉络膜，使其受损血管破裂。裂伤多位于后极部及视盘周围，多有出血，可发生组织增殖及脉络膜新生血管。

3)视网膜挫伤：①轻度挫伤导致的视网膜水肿称为视网膜震荡，多位于黄斑部；视网膜挫伤系重度挫伤性视网膜水肿，视网膜产生器质性改变，可致视功能永久性损害。②视网膜裂孔及视网膜脱离：钝挫伤引起的视网膜裂孔较复杂，裂孔数目可以单孔或多发性，部位有锯齿缘离断、巨大视网膜裂孔、赤道前马蹄形裂孔等，统计资料显示锯齿缘离断和位于鼻上及颞下象限周边部多见。发生视网膜裂孔后可出现视网膜脱离。③外伤性黄斑裂孔。④视网膜出血。

4）视神经挫伤：为外力的钝性打击或挤压所致，尤其是来自眉弓颞上方的钝击或挤压伤，导致视神经管扭曲或变形，造成视神经受压。

眼球破裂 严重钝挫伤可以导致眼球破裂，常见部位在角巩膜缘。少数患者可发生于结膜下、直肌下或后部巩膜，不易发现，称为隐匿性巩膜破裂。

1.角膜挫伤：角膜上皮及内皮的损伤导致角膜渗透性失常而发生水肿混浊；上皮损伤刺激角膜上富含的感觉神经末梢，产生角膜刺激症状。

2.虹膜挫伤：致伤力经房水传递，虹膜可受到刺激和损伤：刺激副交感神经、瞳孔括约肌受损或支配神经麻痹等。

3.睫状体挫伤：轻度挫伤可由于睫状肌痉挛或麻痹而发生视觉调节障碍；重度损伤是，由于力的冲击作用于房角的各个方向，引起各种类型的房角结构损害，可伴发大量玻璃体积血。

4.晶状体挫伤：挫伤使晶状体囊渗透性增加或因晶状体囊破裂，使房水渗入晶状体内而发生各种不同形态的挫伤性白内障；挫伤还能使悬韧带断裂而使晶状体呈现部分或完全性脱位。

5.前房角后退：钝挫伤后数年小梁组织增生或退行性变性所致的小梁间隙及巩膜静脉窦闭塞，阻塞房水流出。纤维组织增生形成玻璃膜覆盖在小梁网表面，与角膜后弹力膜相连续，并延伸到后退的房角上。可遗留继发性房角后退性青光眼。

6.视网膜裂孔：外伤后眼球急剧变形，角膜巩膜弹性较差，眼球在外力作用下变形，玻璃体基底部（正常时此处紧密贴附于视网膜）牵拉，引起视网膜裂孔。

7.外伤性黄斑裂孔：视网膜震荡、视网膜下出血及脉络膜破裂、黄斑囊样水肿均可导致黄斑裂孔发生。

8.视神经挫伤：近年来提出“减速性损伤”的概念，即头部撞击到固定物体儿眼眶内软组织继续向前移动，是造成外伤性视神经病变的重要原因。

角膜挫伤

1．角膜上皮擦伤有明显疼痛、畏光和流泪等症状，伴视力减退。上皮缺损区荧光素着色，若发生感染，可引起角膜溃疡。可涂抗生素眼膏后包扎，促进上皮愈合。

2．角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶可呈局限性。因角膜急剧内陷，内皮和后弹力层破裂所致。可点糖皮质激素滴眼液，必要时用散瞳剂。

虹膜睫状体挫伤

临床上比较常见，可发生于任何人。主要体现为虹膜与瞳孔异常、前房积血和房角后退。前者瞳孔缘或基质如有裂口无特殊处理。虹膜根部离断伴有复视症状时，可行虹膜根部缝合术。前房积血应卧床休息、药物止血、防止眼压升高，如经药物治疗眼压仍不能控制，应作前房冲洗术。有较大凝血块，可切除。后者在治疗上按开角青光眼处理，一般需行球外滤过术。

晶状体挫伤

主要表现为晶状体混浊和脱位，具体可分为晶状体脱位或半脱位和挫伤性白内障。晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房，需急诊手术摘除。晶状体半脱位时，可试用眼镜矫正散光，但效果差。

玻璃体出血

由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。少量出血，开始局限，而后散开。若介质混浊，应做B超检查，可判断视网膜或脉络膜脱离、裂孔与玻璃体后脱离。有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时影响视力恢复。参见玻璃体病章。

脉络膜破裂

可单一，或多发，多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘。伤后早期，破裂处常为出血掩盖。出血吸收后，显露出黄白色瘢痕。延伸到黄斑中心的破裂严重影响视力。破裂处可发生脉络膜新生血管。无有效治疗。

视网膜震荡与挫伤

视网膜震荡是指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜混浊。可应用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张剂、维生素类等药物治疗，但其疗效尚未肯定。

视网膜裂孔与脱离

外伤性黄斑裂孔，为全层裂孔，因局部挫伤坏死和玻璃体牵拉所致。可立即出现，或在水肿后，或脉络膜破裂视网膜下出血后，或玻璃体分离后。有少数病例会引起RD。

其他部位的视网膜裂孔或锯齿缘离断，会引起RD，应手术治疗。

视神经撕脱

眼球受力极度旋转，向前移位；挤压使眼内压突然升高致筛板破裂；眶穿通伤使视神经向后牵拉，在这些情况下，视神经受到强力从巩膜管向后脱位，引起视神经撕脱。可见视盘处呈坑状凹陷，后部出血，挫伤样坏死。通常视力完全丧失。无有效疗法。

眼球破裂

严重钝挫伤所致。常见部位在角巩膜缘，巩膜破裂可在直肌下。眼压多降低，但可正常或升高，前房及玻璃体积血，球结膜出血水肿，角膜可变形，眼球运动在破裂方向上受限，视力光感以下。直肌下或后部巩膜的破裂，外部检查不易发现，称“隐匿性巩膜破裂”。治疗上多采用二步手术。先做初期缝合术，2周左右行玻璃体手术，可能保留眼球，甚至有用视力。除非眼球不能缝合，不应做初期眼球摘出。

眼睛受钝挫伤后，应根据损伤部位和病情作不同处理：

眼睑挫伤

眼睑挫伤对视力无影响时，如果是红肿早期，可以先用冷水毛巾或冰块冷敷，让其周围血管收缩，1～2日后可改为热敷，以促进红肿吸收；同时可口服一些抗生素药物，促进炎症消退。

结膜挫伤

结膜挫伤时，如果只是少量出血可自行吸收，同时局部点滴抗生素眼药水；如损伤较重影响视力，应到医院作结膜粘膜移植修补术，以防脸球粘连。

角膜上皮擦伤

角膜上皮擦伤时，应局部涂油合膏将患眼遮盖，一般24小时即可愈合；角膜水肿者可用50%葡萄糖高渗液滴眼。

虹膜睫状体挫伤

虹膜睫状体挫伤 瞳孔散大、变形时，可带黑色眼镜避光。 前房出血者，双眼应遮盖，半卧位休息，应去医院治疗。如出现复视，应立即去医院诊治。 局部使用抗生素及降眼压药物，以防止继发性青光眼的发生。

1.角膜挫伤

角膜浅层擦伤：结膜囊涂抗生素眼膏后包扎，忌用局部麻醉剂。

角膜基质水肿：局部滴用糖皮质激素或高渗溶液，加速水肿的吸收。6个月以上的角膜基质层顽固水肿，可考虑角膜移植术。

角膜破裂：显微镜下用10-0尼龙丝线仔细缝合，有眼内容物脱出者要同时处理，注意术毕前房恢复，术后应用抗生素和散瞳药。6个月后根据视力及角膜瘢痕大小决定是否行角膜移植术。

2.虹膜挫伤

（1）外伤性散瞳：口服或肌内维生素B1、B12、类药物，部分患者可自行恢复，若瞳孔括约肌完全断裂，则不能恢复。强光下可戴有色眼镜。

（2）虹膜根部断离：小者无需处理，有复视或断离范围大者应及早行虹膜根部复位术，将离断的虹膜缝合于角巩膜缘内侧。

（3）外伤性虹膜睫状体炎：滴用糖皮质激素眼药水或非甾体类抗炎剂和滴散瞳剂。

（4）外伤性无虹膜：严重畏光者，可配戴有小孔的有色眼镜或安装人工虹膜。

3.睫状体挫伤

轻度挫伤：可用糖皮质激素滴眼，口服吲哚美辛（消炎痛）

睫状体断离：1）单纯性睫状体断离若眼压大于8mmHg或断离范围小于2个时钟方位、前房不浅、视力较好是，可观察1~2个月，短期给予1%阿托品滴眼剂散瞳治疗。2）对断离范围较大者，应适时施行直视下的睫状体复位术。多采用边切开、边缝合的剪断缝合法。手术应在确定断离时钟方位的基础上，向两侧各扩大1个时限。术前给予1%毛果芸香碱眼药水滴眼，以免虹膜根部组织在房角堆积。

4.前房积血

急症处理：双眼包扎，半卧位。应用止血药物，如酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）、巴曲酶（立止血）等。不能服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药。一般情况下不散瞳亦不缩瞳，必要时用复方托品酰胺散瞳以活动瞳孔，有虹膜睫状体炎时用糖皮质激素滴眼液。反复出血者加用云南白药，每次0.5g3次/d。前房积血多（超过50%）且有血块者，超过7日不吸收者或眼压高经乙酰脞胺及甘露醇治疗无好转者（眼压﹥60mmHg持续48小时；眼压﹥25mmHg，同时完全性前房积血持续时间﹥5天），应行前房穿刺冲洗术，或用1:5000尿激酶生理盐水溶液冲洗前房，血块可溶解吸出。

5.角膜血染：有角膜血染或有角膜血染倾向者，应及时做前房穿刺冲洗术。

6.前房角后退

针对继发性青光眼可采用包括前列腺素衍生剂、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等降眼压药物，缩瞳剂无效或引起眼压升高。滤过性手术效果较好。

7.外伤性低眼压

轻者可逐渐恢复，可使用1%阿托品散瞳，局部或全身用糖皮质激素。药物治疗无效时可考虑手术治疗，包括睫状体光凝或热凝固术，缝合术及巩膜外环扎垫压术。

8.晶状体挫伤

挫伤性白内障：虹膜印环无需治疗。晶状体局限性混浊可暂观察，进行性混浊者可行白内障摘除术及人工晶状体植入术。晶状体皮质突入前房与角膜内皮接触或继发青光眼者应急诊手术治疗。

9.晶状体脱入前房：散瞳，患者仰卧，变动头位使晶状体进入后房，进入后房后，0.5%~1%毛果芸香碱滴眼，4次/d缩瞳，之后行周边虹膜切开术。失败后晶状体摘除术

10.晶状体脱入玻璃体：晶状体囊完整，患者无症状，无炎症现象，观察；晶状体囊破裂，出现炎症反应，则行平坦部切口的晶状体玻璃体切除术。

11.晶状体半脱位：无症状，继续观察；高度散光或单眼复视：视力矫正不理想或屈光不正进行性增大或继发青光眼患者则要手术治疗，包括晶状体摘除术加人工晶体植入术。

12.玻璃体积血：恰当处理眼球外伤，卧床休息使眼球静息。新鲜积血者，应以止血为主。出血停止后应采用促进血液吸收的药物，对出血量大或出血不吸收的患者，应在玻璃体机化前行玻璃体切除术。一般手术时机选择在伤后2周至2个月之间。眼部B超发现合并有视网膜脱离时应尽快行玻璃体切除术治疗。

13.脉络膜挫伤

小量出血：休息和给予止血或促进血液吸收的药物。血液进入玻璃体按玻璃体积血处理。脉络膜脱离者经药物治疗无效时，可经积血处巩膜切开放出积血或积液，然后电凝或冷凝。

FFA检查发现CNV后72小时内，若CNV远离黄斑中心凹和距离大于200um时行激光治疗；而黄斑中心凹下的CNV可选择玻璃体腔注射抗VEGF药物，光动力疗法及手术治疗。

14.视网膜震荡：应用血管扩张剂、维生素B1及口服糖皮质激素。

15.视网膜出血：头高位休息，口服止血剂、维生素C。

16.黄斑裂孔：一般不需要治疗，若孔缘有牵拉，可手术封闭裂孔。

17.外伤性视网膜脱离：找到裂孔后应及时手术封闭裂孔，若由玻璃体积血机化引起的牵拉性视网膜脱离，有时需行玻璃体切除联合视网膜复位术。

18.视神经挫伤：早期可球后注射妥拉唑林，地塞米松，全身应用糖皮质激素、甘露醇减轻视神经周围的水肿。早期给予维生素B12，ATP及血管扩张剂。如有视神经管骨折，联系耳鼻喉及神外科行手术治疗。

19.眼球破裂伤：详细检查伤眼发现裂口，首先尽可能缝合修补伤口，2周左右考虑行玻璃体切割术，有部分患者可保留眼球，还可能有一定的有用视力。眼球结构已彻底破坏者考虑行眼内容摘除术或眼球摘除术。

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