动脉硬化性闭塞的腔内介入治疗

肢体动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis

obliterans,ASO)是血管外科常见病，是引起肢体缺血的的重要原因，也是老年人致残的主要病因之一。近年来随着介入技术的发展，动脉硬化

性闭塞的腔内介入治疗在国内广泛开展。大大减轻了患者的痛苦，减少了截肢率。我院自2004.2—2012.9对157例患者 (166条肢体)进行了腔内介入治疗。效果良好，报道如下。

1.1

一般资料:

本组157例患者166条肢体（158条下肢、8条上肢）,男101例 女56例。年龄45—86岁，平均年龄68.5岁。入院时62例有静息痛、其中有46例有足部的感染或干性坏疽，82例有间歇性跛行，其中72例跛行距离小于200米。病史中合并有高血压者124例，有糖尿病者68例。对156条肢体体检：病变肢体的桡动脉、足背及胫后动脉均未及搏动，患肢皮温均有降低。

1.2

术前检查

全部患者术前均行CT血管成像检查，左肱动脉闭塞1例、锁骨下动脉闭塞7例、髂动脉闭塞51例、股总及股浅动脉闭塞81例，其中46例伴有膝下胫前或胫后动脉的闭塞，国动脉及以下闭塞26例。腔内介入治疗前均行动脉造影进行证实。

1.3

手术方法

91条肢体选择患侧为穿刺点，67例选择对侧为穿刺点。锁骨下动脉及肱动脉闭塞患者均选择右股动脉为穿刺点。穿刺股动脉成功后插入导丝，顺导丝置入造影导管，于病变前进行造影明确病变情况。将导丝、导管穿过闭塞处。根据病变情况决定腔内介入治疗的方法。本组具体治疗为：50例髂动脉闭塞及20例股总动脉闭塞患者用直径8毫米球囊扩张后置入8毫米支架（巴德、贝朗、EV3、英泰克），其中一例闭塞长度约14厘米，置入长度10厘米和8厘米支架各1枚。34例股浅动脉、7例锁骨下动脉和1例肱动脉闭塞患者用6毫米球囊扩张后置入6毫米支架。23例股浅动脉和7例国动脉闭塞患者单纯行球囊扩张，一例股浅动脉闭塞严重导丝无法通过，而股深动脉起始部闭塞，遂行股深动脉球囊扩张术。股动脉闭塞伴有膝下胫前或胫后动脉的闭塞的46例中有27例在处理完股动脉闭塞后再用直径2.5-3毫米的Deep球囊扩张胫前或胫后动脉，26例国动脉以下闭塞患者用直径2.5-3毫米Deep球囊进行扩张。介入治疗结束前均再次全程造影。穿刺部位加压包扎。

1.4

术后处理

所有病例术后低分子肝素抗凝2-5天（40mg q12h天），之后改用口服华法林。定期查凝血像以调整用药剂量,PT-INR控制在2-3之间为宜。

一例国动脉分叉下闭塞患者和一例股浅动脉长段闭塞患者因导丝不能通过闭塞段失败而截肢，117条肢体足背或胫后、桡动脉搏动恢复，157条肢体皮温升高。成功的病例中静息痛均消失。本组无死亡，有7例使用压力注射器加压扩张后，于扩张处出现血肿，经保守治疗后好转。4例因小的斑块脱落出现个别脚趾缺血，扩管后好转。术后住院日为2—12天，平均2.59天。随访3—40个月，有8例患者因支架内血栓形成而阻塞，其中2例再次球囊扩张，4例经抗凝、溶栓后肢体保存，2例截肢。其他患者缺血症状改善或消失。

ASO是动脉粥样硬化所致的慢性动脉闭塞性疾病，老年多见，好发于髂动脉、股动脉、国动脉、锁骨下动脉及颈总动脉等大、中动脉。随着病情的发展常会引起间歇性跛行、静息痛、肢体远端的坏疽。是老年患者致残的主要原因之一，严重者会因肢体坏死产生的毒素吸收和感染危及生命。对于慢性肢体缺血的传统方法是动脉旁路及内膜剥脱术，但高龄或合并有心肺疾病的患者往往不能承受手术及麻醉的打击，同时吻合口位于膝下的动脉旁路术，其远期通畅率不能令人满意。自1964年Dotter首先将经皮腔内成形术（percutaneous

transluminai angioplasty,PTA）技术应用于临床以来，随着介入材料的发展，PTA技术得到了快速发展。由于PTA术有微创性及可重复性已成为治疗血管疾病的一种重要手段。现在有部分膝上动脉病变中球囊扩张、腔内支架植入的效果优于动脉旁路手术（1）。

ASO患者的动脉闭塞部位及长度各有不同，因此是否选择介入治疗术、是否置入支架是血管外科医师要面对的问题，也直接关系到患者肢体缺血能否改善。现在对髂动脉及股动脉的短段闭塞（5厘米以内）行PTA术，远期的通畅率已和动脉旁路术无明显区别，甚至有资料认为PTA术远期的通畅率要高于动脉旁路术(2,3)。对于这样的闭塞PTA术已逐渐取代了动脉旁路术。髂动脉和股动脉长段闭塞患者由于PTA术后通畅率要低于动脉旁路术，因此是否选择介入治疗应根据患者的全身状况来决定。国动脉和胫腓动脉闭塞的治疗以往是血管外科棘手的问题，动脉旁路术由于极高的闭塞率使临床上对这种病人趋向于保守治疗，近年随着小球囊用于临床，因其可重复治疗及微创性，为国动脉和胫腓动脉闭塞提供了一种较好的治疗手段，本组有53例国动脉闭塞我们采用deep小球囊单纯扩张，取得良好效果。由于腘动脉以下的动脉口径小，植入支架后通畅率不能令人满意，单纯球囊扩张术有可重复治疗，使得置入支架存在争议。我们认为髂动脉和股动脉上段闭塞段在2—15厘米，球囊扩张术后闭塞段有回缩现象，支架的置入是必须的,有临床研究表明，股浅动脉一期支架植入的远期效果要优于单纯球囊扩张术（4,5）。在本组支架置入的病例中，闭塞段最长的为14厘米，球囊扩张后仍有回缩而置入两枚支架。但对于髂动脉和股动脉的闭塞段小于2厘米，扩张后又无回缩的病例，置入支架将大大提高患者的治疗费用，而其远期通畅率相差不大，因此支架的置入是否必要值得怀疑。髂、股动脉长段闭塞（超过15厘米）和国动脉、胫腓动脉的闭塞，一般不主张置入支架。在动脉硬化闭塞患者中，股深动脉对肢体的保存有重要意义。股浅动脉闭塞时，股深与股浅动脉之间会形成侧枝循环从而增加肢体远端的血供。当股浅动脉无法开通时，解决股深动脉的闭塞和狭窄也可使得部分患者的肢体得以保存。

ASO的介入治疗是否成功不仅取决于闭塞的部位及长度，同时也取决于术者的经验和术后的处理。我们认为在介入治疗和术后应注意以下几点：（1）术者要有熟练的介入技术，术中选择适当的穿刺点和导管、导丝。（2）操作中术者要有必要的耐心，切忌粗暴操作。（3）穿刺过程中如果形成夹层，小心的调整导丝的方向，轻柔的向周围探查，随时造影，大多可再进入真腔。（4）根据扩张动脉的部位选择直径合适的球囊，球囊的长度尽可能超过闭塞的长度，避免短球囊连续反复扩张。（5）血管外科对动脉硬化闭塞只是解决远端供血问题，动脉硬化本身随着患者年龄的增长还会进一步发展，而且老年患者活动范围小，轻度的缺血不会对患者的生活带来影响，因此在术中不要过度追求影像学的完美，导致不必要的损伤和并发症的出现。（6）基于同样原因，对于跛行距离在200米以上的老年患者不主张介入治疗，建议先用药物进行保守治疗。（7）术中静脉给予肝素进行抗凝，我们使用的剂量是0.8mgkg。（8）介入结束前要再次全程造影以了解通畅情况及远端有无血栓或脱落斑块导致动脉栓塞。（9）对于糖尿病伴胫腓动脉闭塞患者，一支动脉的通畅可能是不够的，应尽可能多开通几支。（10）术后的抗凝治疗对PTA术后远期通畅是必须的。我们采取术后使用低分子肝素2天（4000u q12h）,之后长期口服华法林抗凝。以减少支架内血栓形成的几率。

ASO的腔内介入治疗因其微创性、可重复性越来越受到临床的重视，也降低患者治疗带来的风险和创伤。减少了患者术后的住院时间，本组术后的平均时间为2.59天，远低于同期搭桥手术患者的8.4天平均住院时间。随着新介入技术和材料的出现必然会进一步扩大 PTA术的使用范围、提高远期通畅率。