鼻中隔穿孔

概述 鼻中隔穿孔是指各种原因导致的，在鼻中隔任何部位，包括两侧黏膜、中间的软骨或骨质同时缺损而形成的永久性穿孔。按穿孔原因可分为外伤性(包括医源性)、化学性、感染性、肿瘤性等。Brian(1980)将鼻中隔穿孔直径小于lcm者称为小穿孔；直径在1～2cm者为中穿孔；直径大于2cm者为大穿孔。从总体来看，本病目前已日益减少，但医源性鼻中隔穿孔有增加的趋势。诊断思路

(一)病史要点 发生鼻中隔穿孔的原因各异，病史及临床表现也不相同。位于鼻中隔前下部的小穿孔易出血、结痂、呼吸时可发出吹哨声，也有部分患者无明显症状，多见于鼻中隔后部特别是嗅裂区的穿孔。若为鼻中隔大穿孔，鼻干、结痂症状加重，一部分患者可出现鼻塞、头痛、嗅觉障碍、鼻出血等症状。严重时可发生鞍鼻畸形。

(二)查体要点 检查可见在鼻中隔任何部位形成的大小不等、形态各异的孔而使两侧鼻腔相通。穿孔位于鼻中隔软骨部多见。一般通过前鼻镜即能看清穿孔的位置、大小、形状及周围黏膜的状况。对于位置偏后的穿孔可行鼻内镜检查进行观察。由结核、梅毒等特殊感染引起的穿孔，常伴有臭味的脓痂。穿孔过大，则有鼻黏膜萎缩现象。

鼻中隔因外伤、手术、特殊感染、长期接触腐蚀性或其他致鼻中隔穿孔的化学物质或药物等原因导致的鼻中隔贯穿两侧鼻腔的永久性穿孔，使两侧鼻腔相通，称鼻中隔穿孔。可为某些疾病的症状或后遗症，症状并不一定明显。

【临床表现】

临床表现：鼻中隔穿孔的病人，一般的感觉是鼻腔干燥，易结干痂，鼻塞，头痛，往往有类似如神经衰弱的症状，例如头昏、头疼、注意力不集中、记忆力减退等。待排出鼻腔痂皮后鼻塞可以好转，但是可以有鼻腔小量出血。鼻中隔穿孔位于鼻中隔软骨部偏前者，可以在呼吸时产生吹哨声音；若位于鼻中隔后部，则可以没有明显症状。鼻中隔穿孔过大者，可以干燥感觉比较重，如合并鼻中隔的偏曲，呼吸气流可以经常偏向一侧，造成一侧的通气过度、干燥感或其他症状明显。 鼻中隔穿孔一般常规鼻镜检查就可以发现，但是位于后部或偏上、偏下的小穿孔则有时可以漏诊，这时应该详细检查，必要时应用麻黄碱收敛鼻腔黏膜后再行检查，也可以应用鼻内镜检查，纤维鼻咽、喉镜也可以进行检查。一般检查都可以见到鼻中隔的不同部位的大小不等的穿孔，穿孔周围有干痂存在，除去后可以见到穿孔边缘的出血、黏膜的干燥或萎缩。如果鼻中隔存在痂皮，未见穿孔，则应该除去痂皮，仔细检查。在合并外伤的病人，应该仔细收敛检查。

【病因】

病因：各种原因形成的穿孔的部位、大小、形状等不同，一般有些病因往往先致鼻中隔一侧的黏膜溃疡，逐渐侵蚀软骨膜及其支架，继而累及对侧软组织，最后导致鼻中隔穿孔。

1.外伤 鼻面部是外伤常易累及的部位，严重的外伤或鼻中隔贯通伤后可以遗留鼻中隔穿孔，此类鼻中隔穿孔多和鼻腔的粘连、鼻中隔的移位、鼻窦的外伤、骨或软骨的缺损、软组织的缺损合并存在，形成复杂的形状不规则的鼻中隔穿孔和其他鼻腔鼻窦的后遗症，常合并鼻中隔的异位或与鼻腔外侧壁的粘连。

2.手术 在鼻中隔偏曲的手术矫正中，若不慎撕裂鼻中隔两侧相对应部位的黏骨膜或黏软骨膜，手术后就形成了鼻中隔穿孔，单侧的黏膜的撕裂不会形成鼻中隔的穿孔。鼻中隔手术中一定要注意保护好黏骨膜或黏软骨膜，在一侧黏膜撕裂或必须切开时，此时一定要保护好对侧的黏软骨膜或黏骨膜，必要时保留软骨，才能防止鼻中隔穿孔。此种穿孔多在鼻中隔的软骨部。

3.挖鼻 挖鼻是许多人的一个很不卫生的习惯，因挖鼻形成习惯，反复地刺激鼻中隔黏膜，致使鼻中隔黏膜遭到损伤，形成炎症反应，久而久之鼻中隔黏膜形成溃疡；刺激如不能及时消除，反复的刺激使溃疡日益加深，双侧黏膜对应的较重溃疡，使之鼻中隔软骨失去了营养和血液供应，就可以形成鼻中隔软骨部的穿孔，此种穿孔比较小。

4.理化因素 某些厂矿企业如电镀厂、水泥厂、玻璃厂、炼油厂、炼铝厂、磷酸石选矿厂、蓄电池厂等在生产、制造或加工过程中所产生的有害性气体或粉尘如硫酸、氟氢酸、铬酸、硝酸、铜钒、砷、汞等被吸入鼻腔，腐蚀黏膜，久之即出现鼻中隔黏膜的溃疡，而最终导致鼻中隔穿孔。临床上治疗鼻中隔李特尔区病变时，常反复应用硝酸银、三氯醋酸、电灼或CO2激光治疗，亦可导致鼻中隔穿孔，还有报道行鼻腔镭锭治疗后致使鼻中隔穿孔者。此类鼻中隔穿孔的部位一般都在鼻中隔软骨部。

5.感染 普通感染或特殊感染均可导致鼻中隔穿孔。普通感染主要有鼻中隔脓肿，特殊感染如梅毒、结核、狼疮、麻风等特殊传染病。急性传染病如白喉、猩红热、伤寒等均可能导致鼻中隔穿孔。普通的感染一般鼻中隔穿孔多在软骨部，而且均为中、小穿孔。特殊感染所致的鼻中隔穿孔可以软骨部和骨部同时存在，而且穿孔比较大。

6.肿瘤及恶性肉芽肿 原发于鼻中隔的某些肿瘤累及鼻中隔深层时，可直接造成鼻中隔穿孔。或经手术切除后未当即修复而遗留永久性鼻中隔穿孔。鼻腔巨大肿瘤压迫鼻中隔日久亦可致鼻中隔穿孔。恶性肉芽肿多可直接形成鼻中隔穿孔。这一类鼻中隔穿孔多比较大，而且软骨部和骨部同时存在。

7.其他 鼻腔异物或鼻石长期压迫可以导致鼻中隔穿孔。

鼻中隔穿孔对鼻腔鼻窦功能的影响：

①呼吸功能：如前所述，鼻呼吸气流兼有层流和紊流的特征，以紊流为主。吸入的气流以从鼻瓣区沿鼻中隔侧的吸入量和速度为最大。因前部鼻瓣区的整个结构是由顺应性大耄部和稳定的鼻中隔软骨所支撑，所以呼吸气流主要通过鼻瓣区的基底部，沿鼻中隔侧以最大流量和最快速度通过鼻腔。一旦发生鼻中隔穿孔，吸入的气流沿各自鼻腔流动的方向发生改变，吸入量较大的一侧将较多的空气吸入自己鼻腔内，吸入的气流在鼻中隔穿孔的周围形成较多紊流，气流中所含成分沉滞，从而引起一系列的症状。

②湿度调节：由于鼻中隔穿孔的影响，吸入气流紊流成分过多的增加，气流中所含颗粒沉滞于鼻中隔穿孔周围，和鼻腔分泌物水分的减少并与之混合，形成痂皮，使鼻中隔局部腺体减少，黏膜干燥，引起鼻腔的临床症状。

③纤毛运动：鼻腔局部痂皮、黏膜干燥、腺体减小，共同对鼻腔的纤毛造成了破坏，使纤毛减少并影响了纤毛的运动，使鼻腔分泌物的排泄受到影响，引起鼻部的临床症状。

④嗅觉：一般鼻中隔穿孔对嗅觉功能无太大的影响，但是，发生于中鼻甲水平以上的鼻中隔高位的大穿孔，因为痂皮的刺激，可能影响到嗅觉功能。

鉴别诊断1．外伤性穿孔边缘光滑清洁，黏膜外观正常，穿孔多位于鼻中隔软骨部。患者常有鼻中隔手术史。少数由于外伤而引起者，穿孔不规则，多伴有鼻部其他创伤。 2．化学性穿孔常发生于软骨部，伴有鼻黏膜肿胀、干燥、萎缩、溃疡等变化。根据患者工作性质及与化学品长期接触史，可以鉴别。3．结核性穿孔多发于软骨部，周围黏膜增厚或有肉芽组织，常伴有臭味的脓痂。穿孔边缘可呈潜行性溃疡，活检证实为结核病变。应做全身检查，排除其他结核病灶。 4．梅毒性穿孔破坏性较大，侵犯软骨及骨部而形成大穿孔，发生于鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接处多见，甚至鼻中隔全部毁损。穿孔边缘较厚，鼻黏膜常有炎症或瘢痕，伴有臭味的脓痂。重者可有鞍鼻畸形及全身性梅毒症状，可进行血清学检查辅助诊断。 5．麻风性穿孔多发于软骨部，但亦可侵犯骨部。常伴有鼻黏膜萎缩、鼻腔宽大、黏膜干燥，但无臭味。对可疑患者做鼻黏膜刮片，检查麻风杆菌。

【治疗方案及原则】

治疗：鼻中隔穿孔如果病人症状不明显，病人没有特殊要求，则可以不用治疗，但是平时要注意保护性地采取一些护理措施，以防止症状进一步加重。治疗一般分为保守治疗和手术治疗两种。

1.保守治疗 鼻中隔穿孔的治疗主要应查明原因，进行对症治疗，例如抗结核治疗、驱梅疗法。化学性刺激强应改善工作环境，避免再受刺激；局部有肉芽组织可用药物烧灼或电灼；鼻内经常结痂或鼻出血，可涂以1%黄降汞软膏或抗生素软膏；因铬酸引起的溃疡穿孔，须涂以5%硫代硫酸钠软膏；对无炎症反应的又有明显鼻功能障碍或临床症状的鼻中隔穿孔，应行手术修补，但全身病因尚未控制，鼻内尚有炎症时，不宜施行手术。一般认为，鼻中隔穿孔在1cm以上者为大穿孔，手术修补较为困难。

2.应用赝复物封闭鼻中隔穿孔 应用赝复物封闭鼻中隔穿孔，多用蜡模制作的尼龙纽扣，热石膏模考制的软塑料塞，盘形硅胶置入周边开槽的中隔赝复物，热处理的丙烯酸树脂纽扣，硅胶封闭器等。Pallauch报道应用硅胶中隔纽扣封闭了136例大小为0.09ｖ1.1cm2的鼻中隔穿孔，其中100例(73.5%)效果良好。Reiter和Facer亦有类似报道。Dishoech用蜡模封闭鼻中隔穿孔30例，取得了一定的效果。Gray先用硅胶纽扣封闭鼻中隔穿孔，发现易脱落，改用较硬硅胶后效果较好。一般认为，赝复物封闭鼻中隔穿孔，多用于有手术危险者，或肉芽肿和血管性疾病所致鼻中隔穿孔的病人，或穿孔边缘供血不足的病人。

3.手术治疗

(1)适应证：

①如果在手术中例如鼻中隔矫正手术，不慎撕裂双侧同一部位的黏软骨膜，造成鼻中隔的穿孔，可以在手术当中立即予以修补。

②鼻中隔穿孔位于鼻中隔前部，引起鼻内干燥、出血、结痂，或呼吸时有哨音者。

③因各种原因所致的鼻中隔穿孔，只要诱发因素已经治愈，可以行鼻中隔穿孔修补手术。

(2)禁忌证：

①鼻中隔穿孔的原因如果为结核、梅毒或其他慢性传染病，若原发因素病因不清或原发病尚未控制时，必须弄清原发因素或待原发病治愈后，再行修补手术。

②如果鼻腔或鼻窦内尚有炎症未完全治愈时，应先控制炎症，炎症控制后方可施行手术。

③鼻腔有萎缩性黏膜改变，行手术时应予以注意，不应强调为手术绝对禁忌证。

④鼻中隔后部的大穿孔，如果筛骨垂直板已经切除，没有明显症状者，可以不行手术治疗。

(3)体位与麻醉：鼻中隔穿孔修补手术一般采用半坐位，病人不能耐受手术者，可以采用平卧位，但是头部略抬高。麻醉一般应用鼻腔黏膜麻醉加局部浸润麻醉，不能耐受者可以采用全身麻醉。

(4)手术进路的选择：较早的鼻中隔穿孔手术基本都采用经前鼻孔进路，因视野狭小，操作不便，固定困难，所以经前鼻孔修补1cm以内的小穿孔尚可以成功，而1cm以上的大穿孔则成功率不高。国内外专家学者进行了很多研究：

①张庆泉先应用鼻耄切开使手术进路变得宽大，操作方便。在局部麻醉后，顺鼻耄全层切开，牵拉固定，然后行鼻中隔穿孔修补手术。因切口在鼻耄沟处，无明显瘢痕。切口处可以不缝合，应用耳脑胶或瞬康黏合剂黏合切口。

②张庆泉在对复杂的鼻中隔偏曲合并穿孔时，采用了鼻小柱、鼻耄缘蝶形切开，这样可以充分暴露偏曲的鼻中隔和穿孔处，既可矫正鼻中隔偏曲，又可修补鼻中隔穿孔。切口在鼻尖、鼻耄处，瘢痕不明显，亦可使用黏合剂。

③唇龈沟切口：鼻中隔穿孔在前部近鼻底处时，可以采用此切口。局部麻醉后，在上唇系带处向两侧切开约4cm，分离至骨面，然后顺梨状孔向鼻底至鼻中隔穿孔分离，进行修补手术。

④鼻内镜下进路：采用鼻内镜下进行手术，可有清楚的视野，准确的操作，缺点是单手操作，配合较差。对鼻中隔后部的穿孔，鼻内镜下操作可以和其他进路结合进行，取长补短，保证修补手术的成功。

⑤显微镜下手术：陈文文报道，在手术显微镜下行鼻中隔穿孔修补，有双手操作、视野清楚、修补仔细的特点。

⑥前鼻孔撑开器下手术：用特制的前鼻孔撑开器，可以使前鼻孔开大，而且可以双手操作，但是只适用于鼻中隔前部的穿孔。

(5)应用游离组织瓣封闭鼻中隔穿孔：应用游离组织瓣封闭鼻中隔穿孔是国内外常用的修补方法。吴学愚报道应用筋膜嵌入法修补鼻中隔穿孔7例，成功5例；陈兆和报道应用耳屏软骨膜修补鼻中隔穿孔9例，成功8例；马培堂、徐怀三等也有类似报道，所用的方法有游离组织瓣嵌入法和外贴法两种。Hussain报道应用骨膜游离移植修补鼻中隔穿孔，取得了一定的效果。失败的病例系因单层组织瓣修补固定不易，易脱落，血运差，中央易发生再穿孔，边缘易出现裂隙等。

(6)应用带蒂组织瓣封闭鼻中隔穿孔：早年有学者报道应用带蒂的下鼻甲黏膜瓣转移修补鼻中隔穿孔取得了较好的效果，但需要二期断蒂且手术操作较为复杂。Karkan报道应用带单蒂或双蒂的鼻中隔黏软骨膜瓣修补鼻中隔穿孔，血运供应好，成功率高，但有内上端固定困难、边缘易出现裂隙等缺点。Rettinger报道应用旋转鼻中隔黏软骨膜瓣修补鼻中隔穿孔，对1cm以内的较小穿孔较为适宜，而用以修补1cm以上穿孔则较为困难。勾大君报道应用双蒂鼻腔外侧壁黏膜瓣修补鼻中隔穿孔效果好，治疗16例全部愈合，但有鼻塞，而且需要二期断蒂。

(7)应用复合瓣封闭鼻中隔穿孔：

①郭志祥1964年报道采用耳后中厚皮片2片，在刮除鼻中隔穿孔边缘5ｖ10mm的两侧黏膜上皮，使形成新鲜创面，继将皮片分贴于鼻中隔穿孔的两侧，填塞固定1ｖ2天。

②先在一侧鼻中隔穿孔之前做弧形切口，沿穿孔周围分离黏骨膜。在另一侧鼻中隔穿孔的上下做两横切口，上切口作于鼻中隔近顶部，下切口沿鼻底外侧，形成上下两个双蒂黏骨膜瓣。用细肠线缝合两黏骨膜瓣，封闭一侧穿孔。将备用的颞骨骨膜塞入黏骨膜和鼻中隔软骨之间，覆盖鼻中隔穿孔，并超过穿孔边缘5ｖ10mm，摊平铺贴。然后在原侧鼻底做黏膜瓣，旋转至鼻中隔穿孔处，缝合固定，填塞鼻腔，7天取出。

③woolford报道先切除耳后岛状皮肤比鼻中隔穿孔稍大，切口紧贴耳甲腔切除耳甲腔软骨备用。再将鼻中隔穿孔前方正常黏膜弧形切开，向下至鼻底，向后上及后下方分离黏膜瓣，通常分离至鼻底或至下鼻甲下表面纵形切断黏膜瓣，蒂留于鼻中隔穿孔的后方，利于上面的黏膜瓣向下推进与下面的黏膜瓣对合封闭鼻中隔穿孔。用3个0的可吸收肠线缝合封闭穿孔。同法切除对侧鼻中隔黏膜瓣，将复合软骨移植片镶嵌在穿孔的软骨与将近封闭穿孔的黏膜瓣之间，皮肤面放在对侧掀起的黏膜瓣下，3个0的可吸收肠线缝合固定软骨移植片，软硅胶鼻夹板无张力的缝合在下面黏膜表面，略松填塞鼻腔。术后第2天抽出填塞物，术后10天取出鼻夹板。

(8)游离组织瓣的选择：行鼻中隔穿孔的修补，以往多用颞肌筋膜、软骨膜、阔筋膜、骨膜、皮片等。在手术修补过程中，发现移植局部的黏膜效果很好。在为一例鼻息肉病人行切除手术时，发现了鼻中隔穿孔，病人要求修补，因为别处的部位没有准备，见切下的鼻息肉组织血管比较多，就在做了考转黏软骨膜瓣封闭了一侧后，将鼻息肉剖成了黏膜瓣，贴于形成的创面之上，固定缝合，结果成活良好。受手术启示后采用了下鼻甲游离黏膜瓣进行修补，效果很好。

使用筋膜、软骨膜等游离组织瓣，成活后先呈灰白色，然后逐渐转变为淡红色。黏膜上皮的恢复则需要2个月以上，所以要定期门诊复查换药。鼻息肉、下鼻甲黏膜因为有黏膜上皮，则成活即为淡红色，但操作时已多少损伤了黏膜上皮，恢复也需要1个月以上的时间。皮片的恢复时间更长，而且很难变化至与鼻腔黏膜一样，现在已很少用。

(9)手术前后的处理：手术前后的处理也很重要，应该注意以下几个问题。

①鼻中隔穿孔外科手术修补前，应常规鼻腔滴药，例如呋麻液、复方薄荷油等。每天1ｖ2次的鼻腔局部冲洗，清除鼻腔痂皮，但要注意，不能损伤鼻腔黏膜。

②手术后应常规应用3ｖ7天抗生素，应用654-2、低分子右旋糖酐等药物。抽出鼻腔填塞物后，应用呋麻液、复方薄荷油等滴鼻剂。

③3ｖ7天抽出填塞物后，应每日鼻腔换药，移植组织瓣处最好应用湿的吸收性明胶海绵贴敷，保持湿润。应避免组织瓣干燥，以免影响组织瓣成活。

4.以往手术失败原因 以往鼻中隔穿孔治疗失败的原因主要有：

(1)手术进路问题：因为以往手术修补鼻中隔穿孔，只从前鼻孔进路，又无撑开器，进路狭窄，操作不便，照明不清楚，术腔视野欠清晰，所以仔细操作受限，是成功率不高的原因之一。

(2)血

治疗原则为去除病因，改善鼻症状，必要时穿孔修 补治疗。

(一)一般治疗 主要是改善鼻干燥、易出血等症状，可给予复方薄荷脑等润滑剂滴鼻。鼻腔结痂者，生理盐水冲洗鼻腔。针对患者的心理状况，做好解释和疏导工作。

(二)手术治疗 1．手术适应证和禁忌证 (1)适应证：

①鼻中隔前部穿孔，虽然孔径不大，但较易出血、结痂或每于呼吸时有吹哨声；

②鼻中隔偏曲矫正术中不慎撕裂对侧黏膜所致穿孔，可在术中当即予以修补；

③ 鼻中隔脓肿导致的陈旧性小穿孔，亦可试行修补。(2)禁忌证：

①病因不明或原发病尚未控制时；

②鼻腔或鼻窦有急、慢性炎症；

③萎缩性鼻炎所致的鼻中隔穿孔；

④穿孔过大且位于鼻中隔后部，筛骨垂直板已切除者。 2．手术方法 (1)手术进路：包括前鼻孔径路、鼻翼切开径路、前鼻孔蝶形切开径路、唇龈沟径路、鼻内镜下径路等。 (2)手术方式：

①减张缝合法，又称移位缝合法，适用于鼻中隔前下部小穿孔。

②下鼻甲黏膜瓣修补法，适用于直径小于1cm的小穿孔。

③移植片修补法，用于修补鼻中隔穿孔的移植片有游离中鼻甲黏骨膜片、鼻中隔软骨片(自体或异体)、耳后的中厚皮片、颞骨的骨膜、颞肌筋膜等。

④非生物材料片置入法，如硅胶或钛膜支架。

⑤整形修补法，主要适用于较大的鼻中隔陈旧性穿孔，且穿孑L边缘已全部为黏膜上皮所覆盖。 3．术后处理手术后持续抗感染治疗7～10天。术后2～3天抽除鼻腔填塞物，并定期清理鼻腔，观察移植片存活及穿孔愈合情况。可用复方薄荷脑滴鼻，保持黏膜润滑。嘱患者严禁挖鼻、擤鼻，预防感冒。

(三)新型技术 目前报道的一些新技术，其目的均是为了找到更好的覆盖物来提高穿孔修补术的成功率。例如，贯穿缝合固定法修补术，采用后移鼻中隔前部黏软骨、骨膜瓣加自体筛骨垂直板夹层，并贯穿缝合双侧黏软骨膜和骨膜固定，适用于修补术中鼻中隔对位性大穿孔。

(四)治疗流程 治疗流程见图23-6。

诊断标准 根据病史、临床表现及鼻部检查即可诊断鼻中隔穿孔。但病因确诊有时需依赖实验室或组织病理检查。

一、病者多有鼻部外伤、手术史，应用腐蚀性或其他致鼻中隔穿孔的化学物质或药物史，或鼻中隔感染史。

二、症状和体征鼻腔干燥和脓痂形成，常伴有头痛和鼻出血。小穿孔者若在鼻中隔前段，呼吸时常发生吹哨声；若位于鼻中隔后段，则无吹哨声。结核和梅毒引起者脓痂有臭味。

三、鼻镜检查可发现贯穿性穿孔，穿孔处结痂，穿孔边缘糜烂、易出血。

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