急性会厌炎

症状体征:发热,咽痛,声音嘶哑,咽部异物感,头痛,呼吸异常

【疾病概述】

急性会厌炎是严重的细菌或病毒感染性疾病，起病重，病情发展急骤，可在4~6h发生上呼吸道阻塞而窒息致死。美国第一任总统华盛顿在短短2d之内，便因咽痛，声嘶，呼吸困难在极度痛苦中溘然逝世。关于总统的死因曾有种种推测，只能笼统地归因于上呼吸道感染，直到101年后，Theisen（1900）在临床上首先采用急性会厌炎诊断，以后文献上广泛应用。从此，华盛顿死因之谜，真相大白。根据回顾其症状和体征符合一种耳鼻喉科急症——急性会厌炎，由于当时抗生素尚未问世，缺少喉镜和气管切开的诊治手段，才使总统匆忙离世，但也反映出急性会厌炎是一种喉部急症，如果治疗不当，则有很高的死亡率。国内大宗病例统计在1971年前病死率为50％，而近年已下降至0.4％。急性会厌炎的炎症常局限于会厌舌面或延及杓会厌皱襞，但声门下很少被侵及。为了准确评估和反映病变范围及其危险性，有作者建议采用急性声门上喉炎取代本病的诊断名词。祖国医学认为此病乃外感风寒，邪毒炽盛，痰火壅结，阻塞气道，易引起窒息危候，故中医称此病为喉风、缠喉风。

【急性会厌炎预防】

急性会厌炎是由于机体在疲劳受凉情况下抵抗力降低，细菌或病毒侵人呼吸道所致，因此要采取综合措施进行预防。首先要开展体育锻炼增强机体抵抗力，注意劳逸结合，在季节交替，气温变化较大时，应注意保暖，避免受凉。其次是积极治疗会厌邻近器官的感染。

【急性会厌炎病理】

通过会厌组织学检查，会厌舌面及其侧缘杓会厌皱襞的粘膜固有层较松弛，其炎症常从此处开始，引起会厌高度的充血肿胀，可使其增厚到正常的10倍。会厌根部粘膜与舌根粘膜延续，舌根部淋巴组织丰富，甚有长于会厌粘膜上的，当舌根淋巴感染时，炎症很容易波及会厌舌面粘膜及松弛的固有层。而会厌喉面粘膜固有层组织致密（胶原纤维多），同样的炎症，不发生肿胀。故会厌炎多表现在舌面严重。炎症扩散可渐延及杓状软骨或喉室带，严重者其炎症可向咽侧邻接组织及颈前软组织蔓延，但声带及声门下部则少被侵及，此为其病理特征。

【急性会厌炎病因与发病机制】

1.细菌感染为此病最常见的原因，身体抵抗力降低、喉部外伤病变及婴幼儿、年老体弱者，均易受到细菌的感染而发病。各种致病菌可由呼吸道吸入，也可由血行传染，或由邻近器官蔓延。最常见的致病菌为乙型流行性感冒杆菌。多见于2~7岁的儿童，偶见于婴儿、年长儿童或成人。Sawyer（1994）报告经临床及直接喉镜检查证实的儿童急性会厌炎55例，其中53例（96％）至少在一个项目（血培养85％、咽拭子87％、尿抗原75％）查出乙型流感杆菌感染。乙型流行性感冒杆菌为有荚膜菌，它本身不产生外毒素，内毒素的致病作用尚未确证，其致病毒力在于荚膜的抗吞噬作用。乙型流行性感冒杆菌是流感杆菌中毒力最强的。乙型流行性感冒杆菌感染引起的急性会厌炎多由会厌舌面及杓会厌皱襞的粘膜松弛处开始，充血肿胀显著，可使其增厚到正常的10倍。葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌及类白喉杆菌单一或混合感染，可以概括地分为原发性和继发性两种类型。由于细菌感染的形成原因不同，病程发展及其特征也有所不同。①原发性葡萄球菌感染：表皮葡萄球菌一般不致病。金黄色葡萄球菌可产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞毒、肠毒素等多种毒素和酶。因此，金黄色葡萄球菌侵入会厌组织后，极易在局部形成脓性病灶。②原发性链球菌感染：致病性链球菌以溶血性链球菌致病力最强，可产生溶血毒素、透明质酸酶、链激酶和红疹毒素等。原发性链球菌感染引起的急性会厌炎常见化脓性炎症，感染扩散还可导致败血症。③原发性肺炎双球菌感染：肺炎双球菌感染引起的急性会厌炎可反复发作，可能与菌型多而无交叉免疫、以及免疫力维持时期短有关。④原发性类白喉杆菌感染：寄居于人类会厌区粘膜表面的类白喉杆菌主要是以下两种：假白喉杆菌、溃疡杆菌。前者一般不致病，后者产生两种毒素。临床上所见原发性类白喉杆菌感染多为溃疡杆菌引起。与牛有直接接触史者，急性会厌炎多由溃疡杆菌感染引起。⑤继发性感染常为两种以上细菌的混合感染，多见于会厌或邻近组织的物理或化学损伤以后。也可因急性扁桃体炎、急性咽炎、急性舌扁桃体炎蔓延而侵及会厌部所致。

【急性会厌炎诊断要点】

诊断要点概述

早期诊断急性会厌炎是治疗成功的关键，根据病史、症状及检查，诊断多无困难。凡遇有咽痛、吞咽痛及呼吸困难的患者，除一般检查外，必须作间接喉镜检查，以求确诊。明确诊断之后，应进行咽、会厌分泌物及血液细菌培养，并作药物敏感试验，以便先用适合的抗生素治疗。

鉴别诊断

鉴别诊断此病易与其他急性上呼吸道疾病混淆，必须与以下各疾病鉴别。

1.急性变态反应性会厌水肿这是与急性感染性会厌炎截然不同的疾病，不应混为一谈。药物或食物过敏可以引起血管神经性变态反应，主要病理改变是会厌、杓会厌皱襞粘膜及粘膜下组织高度水肿。主要症状仅有咽喉部堵塞感，无发热、畏寒，多无呼吸困难，亦无疼痛及压痛。间接喉镜下见会厌以及杓会厌皱襞明显水肿，色泽苍白，组织松弛，无炎症性红肿。急性变态反应性会厌水肿用抗生素治疗无效，甚至有的使病情加重。由于喉粘膜高度水肿组织可在咳嗽或深吸气时突然吸入声门，引起窒息而致死危险。急性变态反应性会厌炎发生窒息后，用喉插管抢救不易成功，甚至促进死亡，因声门已被周围水肿组织嵌紧，很难找到声门。故应作预防性气管切开术以防意外。

2.急性喉气管支气管炎多见于3岁以内的婴幼儿，发病后多先有发音嘶哑及犬吠样咳嗽为其特征。同时患者鼻腔及咽部粘膜常充血。直接喉镜检查，见声带充血，声门下及气管粘膜显著充血肿胀，会厌及杓状软骨正常。

3.喉白喉起病较缓慢，低热，体温常在37.5~38.5℃之间，音嘶哑，可有失音。精神萎靡，面色苍白，心跳快而乏力等中毒症状明显。检查喉有伪膜厚而韧。涂片可找到白喉杆菌

4.喉异物有异物史，起病突然，无前驱症状，不发热。

5.左心衰竭多见于成人，常于夜间睡眠中突然发生呼吸困难及窒息感，并有咳嗽，咳出带血的泡沫状痰，肺底部有湿性罗音，并出现哮喘性呼吸，多在数分钟至1~2h后逐渐停止，患者有心脏病的其他表现。

实验室检查

血液常规检查，白细胞计数常有增加，常在（10~25）×109/L（10000~25000）之间，在分类计数中，中性白细胞增多，有核左移现象。自咽部或会厌部作拭子细菌培养及血培养检查，过去多培养出乙型流行性感冒杆菌，儿童患者尤为如此。近10余年来则多为混合感染，常见的细菌为乙型流行性感冒杆菌、链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌及奈瑟菌。如检查前已用抗生素治疗，培养多为无菌生长。咽部及会厌拭子培养，容易污染，常不可靠，所以血培养应列为常规检查。

影像学检查

X线检查：对不易检查的幼儿，X线喉部侧位拍片有助于诊断。由于喉部有良好的空气充盈，对比度好，会厌显影清楚，可见会厌闭塞和肿胀之会厌影，对诊断有一定价值。在侧位片中，正常的会厌软骨的阴影向前下倾斜，上部的游离缘将喉咽部分隔成前上与后下两区。前上区的范围甚小，呈一小陷凹，相当于会厌谷处，其前面可见舌根部凸面的阴影。后下区为喉前庭部，喉室在X线片中呈水平阴影，喉室之上稍凸出的阴影为喉室带，喉室后稍凸出阴影为杓状软骨阴影。如会厌高度肿胀，则喉咽腔的阴影明显缩小，并可见到肿大的会厌，杓状软骨及喉室带的阴影模糊。声门下及气管的阴影均很清晰。

临床表现

起病急骤，常于夜间突然发生，病史很少有超过6~12h者，多数病人入睡时尚正常，于半夜突感咽喉剧痛或呼吸阻塞而惊醒，病情进展非常迅速。主要表现为全身中毒、吞咽困难及呼吸困难三类症状。

1.全身症状成人患者在发病前可出现畏寒乏力。多数病人体温在37.5~39.5℃之间。少数病人的体温可高达40℃以上，此时病人烦躁不安，精神萎靡不振。高热与致病菌的种类有关，如为混合感染，其体温常较高。可在短时间内出现昏厥或休克，表现为精神萎靡、体力衰弱、四肢发冷、面色苍白青紫、脉快而细、血压下降、出虚汗等。

2.吞咽困难除婴幼儿不能诉喉痛外，多数病人有咽喉疼痛，吞咽时加剧。吞咽动作或食团直接刺激红肿的会厌，致加剧咽喉疼痛，使饮水呛咳、张口流涎。疼痛有时可放射至下颌、颈部、耳部或背部。如会厌及杓状软骨极度肿胀，将发生吞咽困难。

3.呼吸困难会厌充血肿胀呈马蹄形，声门裂变小，严重者可现吸气性呼吸困难，病人常坐起，身体向前，头前伸，用力吸气，使空气通过肿胀的声门。发出高音调吸气性喘鸣及呼气性鼾响。因声带常不受累，故一般无声嘶，或仅发声含混。小儿及成人的暴发型者可在4~6h内突然因喉部粘痰阻塞，发生窒息。患者呈急性病容，常有发热、流涎、喉鸣及语音不清等症状，口咽部检查可无病变。如有会厌高度充血水肿，将舌压向前下方，就能窥见红肿的会厌，在儿童患者中，更易看到。用厌舌板检查，应避免刺激引起恶心，加重呼吸困难，发生窒息的危险。更不能用力过急过猛，以免引起迷走神经反射。发生突然死亡。颈部触诊：一侧或两侧颈深淋巴结上群肿大伴有压痛。有时在一侧或两侧舌骨大角、甲状软骨极外缘、下颌角等处有触痛。颈部偶可发生肿胀。

其他检查

间接喉镜检查：在较大儿童及成人，间接喉镜检查时应注意会厌、杓会厌皱襞、喉室带及杓状软骨等处的粘膜有无充血、肿胀。偶见伴有溃疡。如已形成会厌脓肿，则见局部隆起，其上有黄色脓点、脓头或溢脓小窦口。炎症累及会厌喉面者极少见。一旦累及，则呼吸困难更为严重。直接喉镜检查：由于会厌高度肿胀且活动受限，故杓会厌皱襞、室带、声带皆不易在间接喉镜看到。儿童及不合作的患者，有时须用直接喉镜检查。为了保证安全，检查前要做好气管插管准备，检查时应特别小心谨慎，尽量减少刺激。喉镜沿舌根进入，一旦诊断明确即应停止检查。

【急性会厌炎治疗概述】

以抗感染、消肿及保持呼吸道通畅为治疗原则。门诊检查首先应注意会厌红肿的程度、声门裂的大小及呼吸困难情况等。对婴幼儿、年老体弱及重病患者，应收容住院，必要时应在ICU严密观察。

【急性会厌炎并发症】

可发生肺部的急性感染及心力衰竭，体温多呈弛张热，伴有寒战，出汗较多，血液白细胞总数显著增加，痰粘稠不易咳出，一般情况严重，肺部X线检查显示有多发性病灶。

【急性会厌炎预后】

如能及时诊断、治疗，其预后一般良好，但对重症及婴幼儿或年老体弱者，应进行紧急处理。在抗生素未问世之前，其死亡率高达10％~40％。由于抗生素的广泛应用，明显降低了并发症和死亡率。目前国外报告的死亡率为5％~8％，国内报告为1％~3％。