解读新的癫痫临床实用性定义

国际抗癫痫联盟(ILAE)于2014年4月正式发表了新的癫痫临床实用性定义，引起了国内外癫痫学界的广泛关注，也必将对癫痫临床实践产生深远的影响。我们拟对该新实用性定义进行解读，以期引起同行的关注和讨论。

一、癫痫的概念性定义和实用性定义

在癫痫领域，一直存在两种定义：概念性定义( conceptual definition)和实用性定义(practical definition：或称为操作性定义，即operational definition)。概念性定义是一种理论定义，而实用性定义则是一种临床定义。目前普遍使用的概念性定义是2005年由ILAE和国际癫痫病友会颁布的：癫痫是一种以具有持久的致痫倾向和相应的神经生物、认知、社会心理等方面后果为特征的脑部疾病。

在存在持久的致痫倾向的前提下，诊断癫痫需要至少1次的非诱发性癫痫发作。更为精练的概念性定义是：癫痫是一种以具有持久的致痫倾向为特征的脑部疾病。癫痫概念性定义的核心要素是持久的致痫倾向或反复发作的易患性，它很好地反映了癫痫这种疾病的本质特征，因而业界对概念性定义一直争议不大。

目前普遍使用的实用性定义（以下称为旧实用性定义）是：出现2次(间隔至少24 h)非诱发性癫痫发作时，就可诊断癫痫。不难看出，概念性定义是对癫痫本质特征的抽象、理论性概括，缺乏临床可操作性和实用性。而实用性定义则是量化癫痫本质特征的具体指标，具有较好的临床可操作性，其简便实用性已经过长期临床和流行病学研究的验证。

旧实用性定义有着大量临床和研究数据作为支撑。研究表明，在一次非诱发性癫痫发作后，再发风险平均为40%-52%；而2次发作后的再发风险则较高，达到60%-90%。这就是旧实用性定义标准的制定依据，即至少2次非诱发性癫痫发作是体现持久致痫倾向或反复发作易患性的可靠指标。但是，旧实用性定义也有一些不足和缺陷。

主要表现在：(1)1次发作后不能诊断癫痫。这显然与临床实际不完全符合。实际上，临床医生有时在1次发作后就开始抗癫痫药物治疗，主要是基于患者有较高再发风险的判断。

(2)未涵盖反射性癫痫：依据旧实用性定义，反射性发作即使反复出现也不考虑诊断为癫痫，因为传统上认为反射性发作是一种诱发性发作。以至有些主诊医生会一直等待患者出现非诱发性发作时才下癫痫的诊断。

语言上自相矛盾的是，尽管不诊断癫痫，我们却一直认为这些患者有反射性癫痫。实际上，反射性癫痫患者常反复、恒定地对某种刺激产生发作，提示个体已经具备了持久致痫倾向的内在素质，即符合癫痫的概念性定义，应诊断为癫痫，尽管发作看似是诱发性的。

(3)未定义何时才能确定癫痫已不存在( resolved epilepsy)。旧实用性定义仅对何种情况下可诊断癫痫进行了定义，未涉及何种情况下可不再诊断癫痫。按照旧实用性定义，假如某个体3岁时和7岁时各有1次非诱发性发作，未服药也未再有发作，那么该个体到去世前会一直被诊断为癫痫。

越来越多的临床医生意识到，癫痫的诊断应有始有终，完整的定义应涵盖上述两方面内容。由于认识到旧实用性定义的诸多不足，尤其是面对严格遵循旧实用性定义会与临床实践不符的事实，促使了ILAE推出癫痫新的实用性定义（以下称为新实用性定义）。

二、新的癫痫实用性定义及要点解读

新实用性定义的具体内容见表1。

新实用性定义中，确定癫痫有3种情况，其中第1种情况与旧实用性定义基本一致。第2种情况体现了ILAE对1次发作后就可考虑早期确定癫痫的重视，即1次发作后，如果能够判断出未来10年内的再发风险为至少60%时，就可以诊断癫痫。

这种做法为临床医生在首次发作后就有可能诊断癫痫并开始治疗提供了重要依据，对因再次发作而造成的身体损害或不良社会后果有积极的预防价值。例如，有过远期严重脑炎病史，影像学显示明确病灶，脑电图有明确癫痫样放电的儿童患者；2个月前患卒中，目前出现了1次癫痫大发作的患者，均可以在1次发作后就诊断癫痫并开始治疗，因为再发风险较高。

ILAE认为，至少60%的再发风险与2次非诱发性发作后的再发风险相当。ILAE建议，如果主诊医生无法准确判断再发风险，就仍采用第1条标准，即等待第2次发作后再诊断癫痫。新实用性定义中诊断癫痫的第3种情况是合理的，即如果已经诊断了某种癫痫综合征，就默认了癫痫诊断，这在词义学上也是合理的。

ILAE同时指出，诊断癫痫综合征并不意味着日后一定有反复发作（如伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫），甚至极少数情况下，诊断癫痫综合征也可能没有临床癫痫发作（如Landau-Kleffner综合征）。

确定何时可考虑癫痫已不存在是新实用性定义的亮点，弥补了旧实用性定义中癫痫诊断只进不出的缺憾。对符合条件的患者及时摘掉癫痫疾病 标签，可减少患者羞耻感，改善其认知、心理及社会等功能。年龄依赖的癫痫综合征在过了易患年龄后，再发风险很低，因此可以考虑癫痫已不存在。

举例：某患者8岁时被诊断为伴中央一颞区棘波的儿童良性癫痫，服药期间和停药后一直无发作（12岁时停药）．目前已经22岁，对该个体就可考虑癫痫已不存在了。已经10年无发作并且近5年已停用抗癫痫药物是符合癫痫已不存在的另一种情况。有研究显示，已5年无发作的患者（停药或未停药）日后再发风险约为6%。

故推测，已经10年无发作并且近5年已停药的患者，日后再发风险会更低，可考虑癫痫已不存在。举例：(1)某患者5岁时被诊断为部分性癫痫，服药3年无发作，8岁停药，之后仍一直无发作，目前16岁，可考虑癫痫已不存在。(2)颞叶癫痫患者术后已10年无发作，并且术后2年时即已成功停药，目前可考虑癫痫已不存在。

需注意的是，新实用性定义中癫痫已不存在( resolved epilepsy)仅表示目前已经摆脱了癫痫，但不能保证将来一定不再复发，尽管再发风险可能较低。

三、新实用性定义的影响和问题

同任何其他定义一样，新实用性定义的出现必然会产生后果，主要包括：(1)对患者及其家庭的影响。新实用性定义允许在1次发作后就有可能诊断癫痫，这对于早期诊断并采取措施（如开始服药）控制发作有积极作用，但必然也会给患者及其家庭带来各方面（如求学、就业、婚姻、驾驶车辆及贷款申请等）的巨大压力。

这对那些事实上并不出现第2次发作的患者既不公平也无必要。新实用性定义中适时可摘掉癫痫诊断标签的做法，显然会改善患者上述各方面的困境。

(2)对癫痫的发病率和患病率的影响。新实用性定义把反射性癫痫患者确定为癫痫，并允许对有较高再发风险的1次发作患者诊断癫痫，这些做法会增加癫痫患者数，但由于新实用性定义同时规定了癫痫已不存在的情况，必然也会从癫痫人群中排除部分患者，因此，对癫痫发病率和患病率的具体影响尚未可知。

新实用性定义同样也存在一些问题：(1)诊断癫痫的第2种情况中，将10年内的再发风险定为至少60%尚缺乏强有力证据支持，目前仅仅是专家共识，存在主观性。另外，无论将再发风险的阈值定义在何种水平，更为重要同时也是最让人担忧的是，在临床上该如何具体把握这种再发风险是新实用性定义的最大操作难点。

因为在很多情况下，我们恐怕无法准确判断再发风险是大于50%、60%抑或80%。为方便临床操作，ILAE应该具体列出何种情况下再发风险大于60%。否则，如同2005年的定义一样，诊断癫痫的第2种情况恐怕仍是一种理论上的状态，容易引起临床诊断上的混乱，有可能出现癫痫诊断过度的现象。

(2)对于癫痫已不存在中涉及的第2种情况，即10年无发作并已停药5年，这一标准同样也仅仅是专家共识或理论推测，尚缺乏有力、可靠的长期研究随访资料作为依据。

(3)在新实用性定义中，无论考虑诊断癫痫还是癫痫已不存在，都提到了癫痫综合征。面对众多、复杂以及少见的癫痫综合征，非癫痫专科医生恐怕很难准确的诊断或排除，必将影响新实用性定义的临床广泛应用，尤其在基层医疗机构。新实用性定义中提到，即使没有临床癫痫发作也可诊断为癫痫（如Landau-Kleffner综合征），恐怕也会让一些临床医生难以理解和把握。

四、应用新实用性定义的注意事项

在应用新实用性定义时，应注意：(1)新实用性定义不是对旧实用性定义的否定，新定义涵盖了旧定义。实际上，由于很难确定1次发作后的再发风险水平，估计更多情况下诊断癫痫仍需依靠旧实用性定义标准（也即新实用性定义中诊断癫痫的第1条标准），即等待再次发作后才诊断癫痫。

(2)新实用性定义主要用于临床诊断，可能并不适用于研究性工作。对于研究性工作或流行病学调查，研究者可以选择旧或新实用性定义，甚至也可自己制定定义，只要在研究中说明即可。

(3)癫痫的诊断和治疗尽管关系密切，但不一定存在必然联系。诊断癫痫后不一定都要治疗。例如，对发作稀疏的儿童良性部分性癫痫或发作轻微（如仅有先兆发作）癫痫患者，可以选择不治疗。癫痫患者是否治疗取决于多方面因素，包括患者意愿、个体化服药或不服药的获益／风险比等。

另一方面，不诊断癫痫也可考虑开始治疗。例如，对于脑炎急性期出现的反复癫痫发作患者，尽管不诊断为癫痫，临床上通常会进行药物治疗。

综上所述，新实用性定义是对旧实用性定义的修订和补充。新实用性定义的内容更丰富，在早期就可能诊断癫痫并开始治疗以及适时摘掉癫痫诊断的标签方面有积极意义。新实用性定义主要用于临床诊断，但与旧实用性定义相比，新实用性定义临床实际应用起来更复杂。新实用性定义的各种潜在影响尚未可知，有待于临床进一步检验。新实用性定义必然是阶段性产物，随着可靠相关研究结果的获得，癫痫的实用性定义也必将更完善。

文章摘自《中华神经科杂志》2014年8月第47卷第8期p513-515

文章作者：吴立文 金丽日