癫痫诊断和治疗中的关键问题

发布日期：2014-10-16 20:44:37 浏览次数：1600

缺乏针对性的治疗是癫痫治疗效果不佳的主要原因之一。癫痫疾病纷繁复杂，因此在治疗的过程中，必须根据患者不同的病情、类型、特点、身体状况等，进行有针对性的、个体化的治疗，采取适宜的治疗方法优化组合，这样才可以拓宽治疗的适应症范围，明显提高治疗的安全性及效果。本文从癫痫病的分类、癫痫病的个性化治疗，以及神经再生疗法在治愈癫痫方面的显著成果等方面详细论述。

癫痫是神经科仅次于脑血管病的第二大顽症。近年来临床癫痫病学有了长足的进步。其中大部分(约75%)通过正确诊断和治疗能够获得满意的疗效，另外25%为难治性(顽固性)癫痫。临床采用录像脑电图(video-EEG,VEEG)对癫痫发作和癫痫综合征进行正确的诊断和分类，癫痫源的精确定位及神经再生疗法的问世均为难治性癫痫的治疗提供了新的手段。癫痫已是可治愈的疾患，其关键在于正确地认识和处理。本文就目前癫痫诊断及治疗中的几个问题提出如下意见。

癫痫的诊断仍然是临床一个突出的问题，将非癫痫性疾患误诊为癫痫的病例屡见不鲜，特别是一些临床常见的症状，如头痛、腹痛等诊断为癫痫的情况比较常见。根据统计，在癫痫中心就诊的患者中约有20%为非癫痫性，脑电图的一些非特异性异常经常作为癫痫诊断的依据，有些患者甚至已经数年的抗癫痫药物治疗。除了医师现场看到患者癫痫发作外，所有有关癫痫发作及癫痫的诊断都是回溯性的。需要与癫痫发作鉴别的症状很多，包括晕厥、过度换气综合征、低血糖、一过性脑缺血发作、不自主运动、心因性发作、发作性睡病(narcolepsy)、猝倒症(cataplexy)、偏头痛及一些精神症状以及小儿的屏气发作(breath holding)和各种类型的睡眠障碍等。鉴别诊断要靠详细的病史，尤其常需要有见证人的描述和补充。在病史的询问中要注意到发作如何开始、发展的过程，意识状态的变化与发作期间伴随症状的出现、结束的状况，患者在发作前以及发作后的感受，是否有伤害等。当确定是癫痫发作时，便需要判定是属于哪一种类型的癫痫发作，常见的癫痫发作类型是依据1981年由国际抗癫痫联盟所提出的分类。当判定一种发作类型之后，必须再问患者是否有第二种、第三种发作类型，有些患者可能同时有癫痫发作和非癫痫发作。在发作类型的判定上，最容易且最常被混淆的是失神发作与复杂部分性发作。

数字低频电刺激治疗仪在癫痫的诊断和治疗方面有着非常重要的意义。脑电图是诊断癫痫不可缺少的指标，当常规脑电图结果阴性时，不能轻易地否定癫痫的诊断，应延长描记的时间，配合蝶骨电极及各种诱发试验，特别是睡眠诱发、剥夺睡眠诱发以提高脑电图对癫痫诊断的阳性率。患者发作时的录像和脑电图如能同时记录下来对诊断极具价值，在常规录像脑电监测(包括觉醒、睡眠及蝶骨电极描记)中约有8.1%的患者可能偶然监测到癫痫发作[1]。长时间录像脑电监测(long-term VEEG monitoring)可根据患者发作出现的时间段进行;白天易发作者可进行白天监测，夜间发作者进行全夜监测(all night monitoring)，否则可行连续的录像脑电监测。数字化的录像脑电监测系统可以进行24 h或更长时间的同步监测，并对癫痫样放电和发作进行自动识别存储，捕捉到的癫痫发作和癫痫样放电有助于癫痫的定位和定性[2，3]。

临床医生常满足于初级的癫痫诊断，一般并不对其进行进一步分类。1989年癫痫和癫痫综合征国际分类[4]的目的在于对各种不同类型癫痫的认识并进行有针对性的治疗，同时能对各类癫痫的预后作出判断。缺乏针对性的治疗是癫痫治疗效果不佳的主要原因，所以癫痫病的治疗与癫痫的诊断和分类是密切相关的。

2.1.1全身性癫痫(generalized epilepsy):是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床发作为全身性发作(generalized seizure)，即发作自一开始就是两侧对称的，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。

2.1.2部分性癫痫(localization-related epilepsy):是指由大脑某一局灶起源的癫痫样放电以及临床部分性发作(partial seizure)组成的癫痫。

2.2.1特发性癫痫(idiopathic epilepsy)：过去称为原发性癫痫。为一大组癫痫综合征，其主要特点为：(1) 发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病;(2) 发作相对稀少;(3) 脑电图检查背景活动正常;(4) 一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常;(5) 神经放射学检查无异常;(6) 有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈。

2.2.2症状性癫痫(symptomatic epilepsy):过去称为继发性癫痫。临床有如下特点：(1) 年龄相关性不如原发性强;(2) 较为明确的病因;(3) 发作相对较多，甚至呈癫痫连续状态;(4) 脑电图检查背景活动欠正常;(5) 可有神经系统阳性体征及影像学异常;(6) 部分患者有精神运动障碍及智力异常;(7) 部分患者难治。

2.2.3隐源性癫痫(cryptogenic epilepsy)：是指一组原因未明的症状性癫痫。

综上可见，癫痫病纷繁复杂，必须根据患者不同的病情、类型、特点、身体状况等，进行有针对性的、个体化的治疗，采取适宜的治疗方法优化组合，这样可以拓宽治疗的适应症范围，明显提高治疗的安全性及效果。

难治性癫痫的治疗是困扰患者和医生的一大难题，也是目前临床存在问题最多的领域。首先是难治性癫痫的诊断问题，因为过去难治性癫痫并没有严格的定义，只是长期给药发作仍不能控制的患者即可诊断。后来发现有很多因素可能导致“难治”，如诊断错误，选药不当，药量不足，依从性差等可导致所谓“医源性”难治性癫痫。近年来，因不适当地使用抗癫痫药物导致发作增加的病例屡有报道，如儿童良性部分性癫痫应首选丙戊酸类药物，而一些可能降低患儿觉醒度的药物，如苯巴比妥、卡马西平可能使发作增加。卡马西平对失神及肌阵挛发作非但无效，还会使发作增加。其它因素如患者不按时服药、酗酒、熬夜等均可使临床发作经久不愈。目前普遍认可的定义是：难治性癫痫是指临床经过迁延，频繁的癫痫发作至少每月4次以上，应用适当的一线抗癫痫药物正规治疗，药物的血中浓度在有效范围内，无严重的药物副反应。至少观察两年仍不能控制发作，影响日常生活，同时并无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者。难治性癫痫在儿童以Lennox-Gastaut综合征为代表，在成人以颞叶癫痫最为常见。真正的难治性癫痫仅占癫痫人群的一小部分，临床工作中应注意区分。国外文献报道，难治性癫痫约占总数的20%～25%，但有人认为所谓“难治”具有很大的相对性，不应将凡是临床治疗效果不佳者均归入“难治”之列[6]。

通过神经再生对脑神经元损伤的修复与治疗成为人类攻克癫痫的唯一途径，而由此研发的神经再生疗法也越来越受到国际医学界的普遍重视。早在1986年，诺贝尔生理医学奖获得者Montalcini和Cohen，就发现神经生长因子对神经营养、神经保护、促神经生长的重要作用，但是后期的临床治疗相对滞后，主要原因是能够实现神经再生，成功修复脑神经元损伤的治疗方法迟迟未能研发成功。

4.1药物、开颅手术等传统疗法始终无法突破瓶颈。虽然多数抗癫痫药物如卡马西平、妥泰、德巴金、丙戊酸钠、利必通、拉莫三嗪有一定的神经保护作用，但在临床上还无法达到治愈的目的，而且往往出现反弹加重的情况。而对一些病情较严重的患者，往往会采用开颅手术治疗的方法。开颅手术治疗通过直接切除癫痫病灶或阻断传导通路，但是风险大，且有一定的适应症，并不是所有的癫痫病患者都能使用开颅手术的方法治疗癫痫。开颅手术治疗癫痫仅仅针对癫痫灶明显的患者，并且存在一定的风险性。首先麻醉的危险性，麻醉药物或导致过敏、休克、急性心肌梗塞或心率不整、心脏衰竭、肺水肿、急性脑中风等。其次开颅手术的危险性，术中术后出血：可能会并发硬膜外、硬膜下及脑出血。脑组织由於术中长时间牵引或局部血流受到影响，有时术中或术后会有脑肿现象，这种情况在以肿瘤为致癫痫原因的病患尤为明显。有些癫痫开颅手术若造成某些重要供应血管痉挛或收缩，会导致术后病患有偏瘫现象。最重要的一点是如果没有专业的仪器，不能精确的检查出来病灶准确所在地，即使动了开颅手术，也不能完全快速的切除放电神经组织，术后颅脑损伤导致病情加重，因癫痫病是一种不可逆转的疾病，会随着时间的增加而病情加重，产生新的神经性功能障碍[7]。

4.2神经再生是人类攻克癫痫的唯一途径。目前，国际医学界普遍认为，神经生长因子(NGF)是神经修复、再生的关键物质。神经生长因子是神经营养因子中最早被发现，具有神经元营养和促突起生长双重生物学功能的一种神经细胞生长调节因子，它对中枢及周围神经元的发育、分化、生长、再生和功能特性的表达均具有重要的调控作用。神经再生因子具有神经营养、神经保护、促神经生长、以及影响免疫细胞的活性进而调节免疫系统功能等作用。当神经元受到损伤时，给予神经生长因子，能够减少某些神经元的变性与死亡，促进神经再生[8]。神经生长因子(NGF)与受体结合，启动一系列级联反应，对靶细胞的某些结构或功能蛋白基因表达进行调控而发挥其生物效应，从而促进神经再生和功能恢复。

神经再生疗法通过微创治疗，可激发级联反应，促进神经细胞的再生和功能恢复，调节神经递质平衡，真正从根源上治愈癫痫。由于该方法是微创治疗方式，无需开颅，可最大限度降低出血、感染等风险，无并发症之忧。

5、神经再生疗法治疗癫痫病相关临床数据(治疗效果98.9%)

神经再生疗法通过多年的临床应用和推广，针对完成一个疗程的120215例癫痫患者中，临床治愈的患者达118896例，治疗效果没达到临床预期的有403例子，连续坚持治疗未满一个疗程的有393人，治疗无明显改善的有523人，总体有效治疗效果达98.9%。

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