浅谈巨细胞病毒性葡萄膜炎

宁波市中医院眼科蔡航波

巨细胞病毒性葡萄膜炎，是由于巨细胞病毒(cytome galovirus，CMV)引起的葡萄膜炎，在免疫功能正常者它一般不引起疾病，在免疫功能受抑制者可以引起胃肠道疾病、中枢神经系统疾病肺部疾病和视网膜炎，其中视网膜炎为最常见的疾病，也是获得性免疫缺陷综合征最常见的机会感染和致盲原因。

巨细胞病毒在正常人群中的感染率高达50%以上，有报道80%～85%的成人在40岁以前受到过此病毒的感染。在西方中国，CMV原发感染是最常见的宫内感染，约10%出现新生儿疾病，90%出现中枢神经系统疾病，15%出现视网膜炎中国无相关的流行病学资料。

致病因素：

巨细胞病毒是一种有包膜的双股DNA病毒，被国际病毒分类学委员会命名为第5型人类疱疹病毒它具有种的特异性，除人类CMV外，尚发现有大鼠、小鼠、豚鼠CMV。在形态学上CMV有一含DNA的核，周围由162个病毒壳粒组成的衣壳所环绕，最外面围以包膜。在疱疹病毒中CMV的基因组最大，由23万个碱基对组成分子量为15106Da，基因组可以编码合成80种蛋白质。在CMV的基因组蛋白合成过程中往往表现为级联反应最早合成一组α蛋白(称为立即-早期蛋白)，此组蛋白启动了第2组蛋白β蛋白(称为早期蛋白)mRNA的转录，最后合成第3组蛋白γ蛋白(称为后期蛋白)。在病毒穿入细胞后，立即-早期蛋白即表达于宿主细胞核，此种蛋白的存在是病毒感染细胞但无复制的惟一证据。几乎所有的立即-早期蛋白、早期蛋白都不是结构蛋白，而大多数后期蛋白为结构蛋白。

发病机制：

CMV感染分为先天性感染和获得性感染两大类。感染方式主要有以下几种：

①通过密切接触而感染，接触含有病毒的体液(如唾液、尿、宫颈分泌物、精液、泪液、母乳及粪便所污染的物品等)可引起感染；

②性接触感染，尤其是同性恋者更易通过此种途径传播；

③通过输入含有病毒的血液血制品以及器官移植而感染；

④宫内感染或在分娩过程中因接触到病毒而感染同其他疱疹病毒一样，在原发感染后病毒往往在一定组织或细胞内潜伏下来，潜伏的部位有分泌腺、白细胞和肾脏。在宿主受到各种应激刺激时，特别是在出现免疫缺陷综合征或使用免疫抑制药造成免疫功能低下时可引起病毒激活，并引起多种病变。

眼部表现：

眼部改变:主要表现为视网膜炎。患者通常诉说视物模糊、暗点、眼前黑影、闪光感或视力下降等症状。眼底检查可发现散在的黄白色坏死性视网膜病灶，通常伴有轻度玻璃体炎症反应和视网膜出血。

CMV性视网膜炎可分为两种类型:

一种为爆发型或水肿型，病变多沿视网膜大血管分布，外观为致密、呈融合的白色混浊常伴有视网膜出血和视网膜血管鞘，难以看到相应部位的脉络膜；

另一种为懒惰型或颗粒型表现为轻至中度的颗粒状视网膜混浊斑，病灶密集分布，但与视网膜血管无关，出血少见，视网膜血管鞘也较为少见。

两种类型的视网膜炎均为干燥的外观和颗粒状边缘，病损的推进边缘通常锐利。在无有效治疗的情况下，通常持续进展，在数周内发生全层视网膜坏死。CMV性视网膜炎尚可伴有虹膜睫状体炎和霜样树枝状视网膜血管炎。

眼病预后：

CMV性视网膜炎可以引起裂孔源性视网膜脱离，发生率为13.2%～29%；少数患者可出现浆液性视网膜脱离； 近1/3的患者出现视神经炎，后期可发生视神经萎缩。

临床诊断：

根据特征性的眼底表现和多种原因所造成的患者免疫功能障碍，CMV性视网膜炎的诊断并不困难。但是对可疑、非典型眼底改变者，需进行实验室检查和其他辅助检查以明确诊断。