什么是幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎

(1)系统型：系统型幼年型慢性关节炎可发生于16岁以下任何年龄 男、女发病比例相似，典型地表现为晚间发热(39～40℃)，但早晨体温正常，出现皮肤斑疹、白细胞增高、淋巴结病、肝大，一些患者尚可出现脾大、心包炎、胸膜炎、腹痛等表现。

(2)多关节型：多关节型幼年型慢性关节炎多见于女性，男、女之比威1∶3～1∶4。通常隐匿发病，也可为急性发病。可出现低度发热 中度肝、脾肿大和淋巴结病、皮下结节、食欲低下、贫血、生长迟缓等表现。

(3)少关节型：少关节型幼年型慢性关节炎多见于女性，男、女之比为1∶5。这些患者全身表现如发热、白细胞增高等较轻或不出现，但可有皮疹，膝关节较易受累，也可累及踝、腕关节、指关节、趾关节、骶髂关节和脊椎等。关节炎一般表现为关节肿胀、活动时疼痛、压痛等，病程长者，可出现关节变形，严重者可致残(图1 2，3)。X线检查可无明显改变，也可出现软组织肿胀、关节附近骨质疏松、骨膜的新骨形成、骨侵蚀、软骨间隙变窄、骨和关节变形等，约75%的患者表现为抗核抗体阳性。

2.葡萄膜炎 幼年型慢性关节炎患者中少关节型最易伴发葡萄膜炎，发生率高达20%～32% 多关节型患者中约5%发生葡萄膜炎 系统型则发生葡萄膜炎的比例较少。葡萄膜炎多发生于关节炎之后1～10年，在个别患者葡萄膜炎可以作为最初表现。

(1)前葡萄膜炎：幼年型慢性关节炎伴发的慢性前葡萄膜炎通常起病隐匿，患者可无任何自觉症状，也可能有轻微的眼红、不适。由于这些患者年龄较小，其感觉及表述能力尚不完善，所以一些患者的炎症在体检时或出现白瞳症或斜视时始被发现。眼部检查，通常无睫状充血，KP为尘状或中等大小，位于下方角膜内皮，偶尔出现羊脂状KP 少数患者可出现Koeppe结节。前房炎症细胞一般为(+～++)，前房闪辉(+～++)，很少发生严重的前房反应。偶尔见到严重的前房反应，甚至出现前房积脓，但患者的症状轻微。

由于前葡萄膜炎的反复发作或炎症的持续存在，常导致多种眼前段异常，如虹膜前粘连、虹膜后粘连、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭、房角狭窄、房角关闭、虹膜新生血管及其出血所致的前房积血(图4)等。

(2)后葡萄膜炎：虽然前葡萄膜炎是幼年型慢性关节炎的一个常见眼部病变 但视网膜血管炎也并非罕见。典型的视网膜毛细血管炎，眼底检查可无明显异常，经荧光素眼底血管造影检查发现视网膜毛细血管广泛渗漏，有时可伴有黄斑囊样水肿(图5)。

发生于16岁以下人群的葡萄膜炎是一类疾病，除幼年型慢性关节炎外，其他疾病如弓蛔虫病、视网膜母细胞瘤、类肉瘤病、白血病等均可引起葡萄膜炎，应注意鉴别。特别是注意与视网膜母细胞瘤、白血病等恶性肿瘤相鉴别，它们均可引起类似葡萄膜炎的伪装综合征，视网膜母细胞瘤患者典型出现视网膜黄白色隆起肿块 肿块表面有血管扩张和出血，瘤细胞播散至玻璃体腔和前房可引起玻璃体混浊、假性前房积脓、虹膜结节等改变，易发生青光眼。超声波 CT、磁共振等检查可见眼内或眶内炎性病变、钙化灶等改变，所以一般不难鉴别；在白血病患者典型地表现为视网膜出血、黄斑区星芒状渗出或棉絮斑、视网膜结节状浸润、视网膜血管闭塞和新生血管等眼底改变，此与幼年型慢性关节炎伴发的前葡萄膜炎有明显不同。

幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎患者中抗核抗体的总体阳性率为40%，发病年龄越早的女孩，越易出现抗核抗体阳性 特别是在少关节型伴发的葡萄膜炎女性患者中，抗核抗体阳性率达63%～100% ，但在年龄较大的男性系统型患者中，抗核抗体阳性率较低。

实验室检查还可发现具有活动性炎症的系统型和多关节型患者往往有正常红细胞性或血红蛋白过少性贫血，通常呈中等度贫血。在活动性疾病的患者，尤其是在系统型患者，往往有白细胞升高，白细胞总数通常达3万～5万/m3 其中升高的主要为中性粒细胞。血小板增高与疾病活动性相关，其增高往往是疾病恶化的先兆。在急性期往往有血沉加快、C-反应蛋白增加、免疫球蛋白水平升高和血清补体水平升高。

患者的类风湿因子阳性率较低，一般在10%左右。White根据类风湿因子从患者中分出1个亚型 称为类风湿因子阳性的多关节型。此类患者发病年龄较晚，易于出现关节的侵蚀病变和严重的关节炎，但不易发生葡萄膜炎。

1.活体超声生物显微镜检查 为了解葡萄膜炎所致的眼前段改变提供了重要工具，据以往报道，幼年型慢性关节炎主要合并慢性前葡萄膜炎。对这样的患者进行活体超声显微镜检查可发现多种改变，如虹膜后和睫状体周围有大量的渗出物、睫状体脱离、脉络膜脱离、睫状体萎缩、房角狭窄或关闭、瞳孔膜闭，睫状体平坦部渗出等。

2.超声波检查 对于确定玻璃体病变、视网膜脱离有较大帮助。对于出现白内障的患者可进行此项检查，以评价眼后段的病变。

3.荧光素眼底血管造影检查 对于无明显晶状体混浊的患者，进行荧光素眼底血管造影检查以评价视网膜，视网膜血管是否受累。

(1)急性前葡萄膜炎的治疗：幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎伴发的急性前葡萄膜炎主要使用糖皮质激素滴眼剂、睫状肌麻痹剂和非甾体消炎药滴眼剂点眼治疗。点眼频度视炎症的轻重而定，对于严重的炎症可以使用地塞米松滴眼剂、普拉洛芬，应每1～2h点眼1次，并随着炎症的好转逐渐降低点眼频度。

(2)慢性前葡萄膜炎的治疗：对于幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎伴发的慢性前葡萄膜炎，可依据以下治疗方案：第一步方案，即局部用药治疗方案，适用于初始发病的患者，开始可给予糖皮质激素滴眼剂(如0.1%地塞米松)点眼，3～6次/d，非甾体消炎药滴眼剂(如双氯芬酸钠滴眼剂)点眼 4～6次/d。至于睫状肌麻痹剂则宜选用作用时间较短的2%后马托品或作用时间更短的托吡卡胺，以使瞳孔处于不断运动状态，预防虹膜后粘连的发生及避免长期使用长效睫状肌麻痹剂所带来的远期副作用，同时可口服吲哚美辛1.5～2mg/(kg?d)或布洛芬30mg/(kg?d)，在患者眼部炎症得以控制时，应调整所用的药物、点眼频度及药物的剂量。但在前房无炎症反应(无前房炎症细胞)时 ，宜停用糖皮质激素滴眼剂，以免引起白内障和青光眼等副作用。对于轻度的炎症，应找到一种刚好能控制炎症又不至于引起并发症的点眼频度。

第2步治疗方案，即在原来眼局部治疗和非甾体消炎药应用的基础上，联合泼尼松口服治疗，剂量为0.8～1mg/(kg?d)，早晨顿服。应用7～10天后 眼部炎症一般减轻，此时应减少用量，每周减5mg 待用至20mg时，每周可减2.5mg。值得注意的是，糖皮质激素长期应用可引起生长发育迟缓及其他多种全身和眼部副作用， 因此不宜长期应用。

第3步治疗方案，即在用第一步治疗方案基础上联合其他免疫抑制药，常用的有环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、环孢素等， 此方案主要用于那些经过局部和全身糖皮质激素治疗无效的顽固性葡萄膜炎，特别适用于双侧性具有致盲危险的葡萄膜炎。

对儿童患者用这些免疫抑制药一定要权衡利弊，既要看到药物可能给患者病情带来的改善，又要看到药物的副作用和药物对患者的长期影响(如苯丁酸氮芥长期应用可造成男性患者终身不育)。既要让患者了解用药的注意事项，又要了解用药的长期性。总之 医生在给予治疗前要做好患者的思想工作，并做到心中有数。

对于用苯丁酸氮芥和环孢素治疗无效的患者，可考虑选用环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等联合治疗。环磷酰胺的初始剂量为2～4mg(k?d)，一般治疗6周始能见效。此药有较好的效果，但此药毒副作用也大，如引起干眼综合征、角膜溃疡、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育、继发性肿瘤等，因此在应用时应特别慎重，治疗开始时应每周检查一次血常规、血小板和肝肾功能，如发现明显的骨髓抑制和肝、肾功能障碍，即应迅速停药。

(3)后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的治疗：后葡萄膜炎和全葡萄膜炎通常需全身使用免疫抑制药治疗，一般需使用糖皮质激素联合其他免疫抑制药，或需联合数种免疫抑制药治疗，局部用药则应视眼前段有无炎症而定。