腹膜后解剖外旁路术治疗感染性腹主动脉瘤

背景及目的：感染性腹主动脉动脉瘤临床误诊率高、并发症多、预后差、治疗困难，原位血管重建手术术后吻合口并发症及移植物感染率较高，腋股动脉旁路搭桥术后约42％患者死于主动脉残端破裂及人工血管感染；尽管近年来腔内治疗用于本病，尤其一些挑战性病例的治疗，但其疗效仍未被肯定。本文探讨腹膜后解剖外旁路术治疗感染性腹主动脉瘤的方法及疗效。

方法：总结2009年10月迄今4例感染性腹主动脉瘤实施腹膜后解剖外旁路术的经验。本组均为男性，年龄：54岁2例，58岁1例，73岁1例；73岁男性患者以腹痛、发热、呕血、黑便2天入院，入院后出现腹痛呕血加重并高热畏寒，CT 检查确诊感染性腹主动脉瘤，术前诊断感染性腹主动脉瘤、腹主动脉-肠道瘘、消化道大出血、失血性休克；2例以发热、腹痛及腰骶痛入院，入院检查血像增高；1例患者腹部不适入院。4例病人血沉均明显增高并C反应蛋白升高。1例入院当日急诊手术，3例抗生素治疗4周左右行手术。手术方式：切开后腹膜相应位置显露瘤体近段腹主动脉及瘤体远段髂外动脉（尽量选择正常段），根据瘤体位置选择炎症水肿轻的一侧后腹膜（3例右侧、1例左侧）做隧道(隧道近端引向主动脉、远段分别引向两侧髂外动脉)，注意保护腔静脉及输尿管；阻断主动脉并横断，缝扎远断端，gore-tex分叉型人工血管置于隧道，行人工血管-主动脉近断端吻合，吻合口处用周围组织加盖并缝固，关闭后腹膜；阻断髂外动脉，人工血管远端与两侧髂外动脉行端侧吻合，吻合口处用周围组织加盖并缝固，关闭后腹膜；一例主动脉吻合口处用大网膜加盖缝固。选择动脉瘤前壁前外侧壁（人工血管对侧）切开动脉瘤清理瘤腔，缝扎腰动脉及髂总动脉远段（根据水肿情况尽量保留髂外逆流血入髂内通路），双氧水及稀释碘液处理瘤腔，瘤腔置引流管并添塞缝固大网膜；一例另行十二指肠修补、胃空肠吻合术。术后继续抗生素治疗4周-6周。

结果：本组围手术期血（或瘤腔物）培养3例阳性（沙门菌1例、假鼻疽本组围术期无死亡、瘤腔引流管术后2-4周拔出，术后3-5周出院；随访6个月-5-年，所有病例无发热、腹痛，情况良好。

讨论：感染性腹主动脉瘤临床表现差异很大，一些症状轻微或不典型的病例很易漏诊，一部分病例在开放手术中或术后瘤壁组织培养才得以确证，但术前无抗生素治疗治疗而又行原位人工血管移植的病例术后吻合口感染或破裂可能性很大，故术前诊断至关重要。腹主动脉瘤患者出现发热、腹痛或腰痛应高度怀疑本病；病人多有血像、血沉、C反应蛋白增高；术前反复的血液培养（需氧菌及厌氧菌）CT检查是必须的。CT增强扫瞄出现瘤壁积气基本可确诊；多数感染性腹主动脉瘤瘤壁无积气但可出现瘤壁外层不均匀强化带及瘤壁临近软组织密度增高、临近主动脉壁增厚水肿等，对部分囊状或偏心结构的动脉瘤应结合其他影像及临床特点做出诊断。

感染性腹主动脉瘤处理棘手，伴有消化道瘘大出血者更令人生畏。处理原则应是控制感染、重建血运等；未破裂或较小的感染性腹主动脉瘤可先以抗生素治疗，治疗期间根据临床症状体征等决定CT复查的次数，需要在感染性腹主动脉瘤破裂风险与术前抗生素治疗抗生素有效性之间做出合适的评估。如果可能，抗生素的使用应不少于2周-4周再行手术，因为此时组织水肿减轻使吻合口并发症降低。手术操作的重点应考虑如何降低术后移植物感染及其所致的吻合口（或移植物两端）破裂；主动脉及髂动脉吻合口尽可能选择炎症较轻的节段，腹主动脉吻合口再以附近动脉外筋膜等致密组织包裹加固，三处吻合口完成后以临近软组织加盖缝闭并关闭后腹膜，然后再处理动脉瘤，瘤腔清创及引流非常重要，术后抗生素使用4周-6周，应根据引流情况、培养结果、临床症状、CT复查、血像等决定抗生素使用及时相。