肠系膜动脉瘤诊治进展

肠系膜动脉瘤（mesenteric artery aneurysm, MAA）较为罕见，占所有内脏动脉瘤的第三位，约为6.9％，根据部位可分为肠系膜上动脉主干动脉瘤、肠系膜上动脉分支动脉瘤以及肠系膜下动脉瘤(inferior mesenteric artery aneurysm, IMAA)。主要原因有感染、动脉粥样硬化和外伤等。肠系膜上动脉瘤(superior mesenteric artery aneurysm, SMAA)的好发部位在胰腺后下方的主干血管上，多位于肠系膜上动脉开口的近端5cm之内。临床亦可见到多发SMAA的病例，分别在主干的不同部位或分支血管上。约50％的MAA可发展到瘤体破裂，死亡率可高达90％，而早期发现并经过积极外科治疗的MAA死亡率可低至15％。因此，早期准确的诊断MAA并进行干预，对于提高患者生存率极为重要。现结合文献就MAA的诊断及治疗进展综述如下。

1 诊断

70％-90％的MAA因消化系统症状就诊，可表现为腹痛、恶心、呕吐；20％的患者可有发热的表现；较大的动脉瘤可产生压迫症状或瘤腔血栓脱落栓塞远端动脉及其分支，导致肠系膜动脉供血不足，引起腹痛、腹泻等症状。有时可扪及可移动的搏动性肿物或闻及血管杂音；当瘤体破裂或先兆破裂时，可表现为上腹部疼痛，严重时可出现休克症状，50％的患者可合并有上消化道出血。但以上MAA临床表现的特异性较低，容易与其他消化系统疾病相混淆，导致治疗的拖延，常在瘤体破裂导致腹腔内出血出现急腹症时，才考虑到MAA的可能。MAA破裂导致患者死亡率、并发症发生率、肠坏死发生率陡然升高，因此尽早发现MAA并进行处理是提高患者生存率的关键。瘤体未破裂时，最初多在行消化系统彩超检查时意外发现位于腹主动脉前方的搏动性低回声包块，内有血流征象，这对于诊断MAA有重要的提示作用。因此对于诊断不明确的腹痛患者，应常规行腹部彩色多普勒超声检查，有助于MAA的诊断。有时由于肠管积粪积气，彩色多普勒超声下难以与胰腺囊肿或胃肠道肿瘤相鉴别，其敏感性仅约52％，对于瘤体较小或肥胖患者，敏感性可能进一步下降。动脉造影检查是确诊MAA的金标准，可发现直径较小的动脉瘤，并动态的全过程显示动脉瘤与周围血管及临近脏器的关系，但由于其有创性，现已被CT检查所代替。多排CT（MultiDetector Computed Tomography,MDCT）分辨率高、成像速度快，行CTA检查可以明确动脉瘤的大小及与周围血管、组织器官的解剖关系，其诊断的敏感性优于彩色多普勒超声和核磁共振血管造影，三维重建后的3D图像评估瘤体大小优于血管造影检查。

2 手术指征

由于MAA发病率较低，且没有高级别的询证医学证据作为支持，目前手术指征尚未达成共识。对于已破裂的MAA，应紧急行手术治疗。对于假性动脉瘤，其破裂的可能性与瘤体大小无关，因此一旦发现就应尽快手术治疗[7]。对于未破裂的真性动脉瘤，手术时机的选择尚存在争议。一种观点认为可根据瘤体大小和相关症状决定何时进行手术干预，证据是文献报道的未破裂MAA平均直径为2.2cm，将手术指征设为瘤体直径大于2cm较为合适。Stone等报道一组21例SMAA中，其中有5例平均直径小于1.8cm的未破裂SMAA采取了保守治疗，平均随访67个月无患者死亡，瘤体也没有继续增大。因此认为若MAA直径小于2cm，可对患者进行严密的观察与随访。另一方面，MAA的破裂率可高达50％，一旦发生瘤体破裂，即使紧急进行手术干预，死亡率仍可高达30％-90％，而未破裂MAA择期手术死亡率仅为15％。此外，目前对MAA瘤体生长特点的了解还较为局限，尽管进行严密随访，部分患者瘤体生长速度较快有发生破裂的可能。在Stone等报道的21例SMAA中，其中8例就诊时已发生破裂而急诊行手术治疗，围手术期死亡3例（死亡率37.5％），另有3例因肠缺血坏死同时行肠切除术；而另外8例未破裂的SMAA行择期手术治疗，无患者死亡，也无患者行肠切除术。因此另一种观点认为，一旦MAA诊断明确就应考虑积极进行干预，在瘤体未破裂时进行手术治疗。我们认为，破裂的MAA应急诊手术治疗，假性动脉瘤应积极进行干预。对于未破裂的真性MAA，若直径大于2cm，应积极考虑进行干预；若直径小于2cm，如患者有明显症状，或者瘤体生长速度较快，也应积极考虑干预；若患者无明显症状，瘤体生长速度较慢，则可考虑严密观察随访。

3 保守治疗

在患者保守治疗期间，应定期接受彩色多普勒超声或CT检查，以便对MAA的大小进行评估，如瘤体增大迅速或患者出现明显症状，应考虑积极外科干预。另外，在Stone等报道的21例SMAA中，有5例因合并其他内科疾病而长期服用β受体阻滞剂，此5例患者无一发生破裂；而另外16例未服用β受体阻滞剂的患者中有8例发生破裂。结合β受体阻滞剂可改善主动脉重塑的作用来看，β受体阻滞剂可能具有延缓MAA增大的可能，但还需要进一步研究证实。

4 手术方式

开放手术：对于破裂的MAA，可选择剖腹探查结扎供瘤血管进行止血或切除瘤体，根据肠管的血运情况决定是否进行肠系膜动脉重建，可选用自体大隐静脉或人造血管。在Stone等报道的8例破裂SMAA中，7例剖腹探查直接结扎动脉瘤，1例术中死亡，其中3例术中发现有肠缺血坏死需要同时行肠切除术。这提示由于MAA破裂肠缺血坏死几率陡然升高，在处理MAA的同时还应特别注意肠管的血运，必要时及时切除坏死肠段。未破裂MAA手术方式的选择，主要以瘤体的解剖特点以及肠管耐受缺血的情况作为依据。对于SMA主干的动脉瘤，因其所供应的肠管范围较大，加之解剖生理特点，治疗较为棘手，动脉瘤切除+血管重建为最佳手术方式，但手术难度较大。动脉瘤近、远端直接结扎是比较常用的手术方式。若考虑MAA形成原因为感染，则重建MA时应尽量选择自体大隐静脉，避免人工血管感染引起灾难性的并发症。Stone等报道的8例择期MAA手术，4例单纯行瘤体近远端结扎，2例结扎后重建肠系膜动脉，另2例接受腔内修复，术后无患者因肠坏死需要行肠切除术。然而也有文献报道表明仅有约1/3的SMAA采用动脉瘤近、远端结扎术，而不需要行肠切除术。此外还可采用动脉瘤腔内缝合修补术、动脉瘤旷置加近、远端动脉旁路术等方式进行治疗，但相关文献数量较少。对于SMA分支动脉瘤，可做动脉瘤近、远端结扎术，或将动脉瘤及该动脉分支供血肠管一并切除。IMAA可单纯切除或结扎动脉瘤，一般不影响乙状结肠血供。开放手术效果较为确切，Ghariani等报道了一组78例内脏动脉瘤开放手术远期结果，其中包括了11例SMAA，10年生存率可高达80-90％，但并发症较多，对于破裂性MAA，主要以肠缺血坏死为主，对于择期手术的MAA，以心肺等系统性并发症为主。

腔内手术：由于发病率较低，而且腔内治疗MAA的文献报道数量较为有限，腔内治疗的指征尚不明确。腔内修复的主要技术手段包括动脉瘤栓塞和植入支架隔绝动脉瘤。对于囊状动脉瘤、位于肠系膜动脉末端或次要分支的动脉瘤，可采取栓塞的方式，栓塞可使用的材料有多种，包括弹簧圈、凝胶、血管塞等。对于SMAA，常发生于其开口近端约5cm之内，从理论上来讲，行带膜支架植入术可在隔绝动脉瘤的同时保证动脉管腔的通畅，是较为合理的治疗方式。覆膜支架植入修复SMA夹层所取得的良好效果也为治疗SMAA提供了宝贵的经验。据文献报道，MAA腔内修复术后早期生存率可高达90％，死亡率约0％-8％，并发症率约10-20％，其近期效果可与择期开放手术相媲美，并且创伤小、并发症率低、平均住院日缩短、患者生活质量较高。然而由于动脉瘤常导致SMA扭曲、瘤体形态和近远端锚定区直径及长度变异较大、常常累及重要分支开口、以及缺少柔顺性较好的释放系统等因素，往往导致覆膜支架植入的失败，这些都是制约覆膜支架植入的重要因素。对于血流动力学不稳定、难以耐受开腹手术的破裂MAA患者，可先直接栓塞动脉瘤起到暂时止血的作用，再进一步处理。多层裸支架可作为辅助弹簧圈栓塞的重要角色，Ferrero等和Zhang等报道3例和6例采用多层裸支架治疗SMAA，均获得较为满意的短期效果。另外，一种新型预制的多层裸支架Cardiatis在治疗内脏动脉瘤中取得了良好短期效果，随访半年87.5％（14/16）患者瘤腔内血栓形成，75％（12/16）患者瘤腔缩小，动脉管腔通畅率100％；随访1年93.3％（42/45）患者瘤腔内血栓形成，但有11.1％（6/54）患者支架内闭塞；目前已有5例患者完成了2年随访，2例动脉瘤隔绝完全并瘤体完全回缩，2例出现了支架内闭塞，随访期间均无瘤体发生破裂。

由此可见，腔内修复的远期效果尚不明确。对于囊状动脉瘤，若瘤颈较大、血液湍流较强，栓塞难以将动脉瘤塞满，栓塞后的效果往往差强人意，并且钢圈等栓塞物有向远端脱落的风险；如条件允许牺牲远端血管，同时栓塞瘤体近远端，则栓塞效果较为理想；栓塞后存在肠缺血坏死可能，应密切注意患者一般情况变化，如有必要积极中转开放手术治疗。另外，支架内血栓形成、支架闭塞的可能性也不容忽视，但是由于抗血小板以及抗凝药物可能延缓瘤腔内血栓形成，甚至导致瘤体继续增大，关于支架植入术后是否应行抗血小板或抗凝治疗尚未达成共识。腔内修复术后虽然早期的影像学效果较为理想，但是还应特别注意动脉瘤复发或栓塞后再通的可能，根据所用的腔内材料的不同，动脉瘤再通或再发的比率介于3-17％之间，并且由于腔内修复术后失访率较高，其远期效果还不够确切，仍然存在着动脉瘤破裂的风险。

5 总结

MAA破裂率较高，男性的非硬化性MAA破裂率更高，较难与其他的急腹症相鉴别，因此一旦发现就应积极采取干预措施。腔内技术和器材的发展使得越来越多的MAA适用于腔内治疗，但其远期效果尚有待于观察，并且在处理重要分支血管或有肠缺血等相关并发症时仍需借助于传统的开放手术。传统开放手术仍是治疗MAA的主要手段，针对于不同的患者，不应拘泥于单一的治疗方案，应根据具体情况制定针对性的治疗措施。