滑膜肉瘤

引言

软组织肉瘤是骨组织以外的一类非上皮源性恶性肿瘤，涉及肌肉、脂肪、纤维组织、血管和周围神经系统。软组织肉瘤包括各种类型的间充质的恶性肿瘤，根据相似的成人组织或可能的起源组织进行组织学分类。这类肿瘤比较罕见。每年的发病率约为2-3/100,000，约占全部恶性肿瘤的1%，占全部致死肿瘤的2%。但是，在儿童恶性肿瘤中，软组织肉瘤约占8%。

滑膜肉瘤是最常见的恶性软组织肿瘤之一，约占全部软组织肉瘤的8%。Weiss等报道，在青少年中，滑膜肉瘤是一种最常见的非横纹肌肉瘤，占非横纹肌肉瘤的15-20%（Weiss 2001）。滑膜肉瘤的发病高峰在20-30岁（约30%的患者在二十岁以下患病），并且男性多发（男/女约为1.2：1）。虽然这种肿瘤被称为滑膜肉瘤，但是它并不起源于滑膜组织。与大多数软组织肉瘤一样，滑膜肉瘤的发病机理仍不明确，没有确定的危险因素。因此，没有好的筛查方法。

以上讨论的资料也在欧洲儿童软组织肉瘤研究小组最近组织的临床试验的开展过程中考虑过。这是欧洲特别针对非横纹肌肉瘤的软组织肉瘤的第一项临床试验。这次试验将招募整个欧洲的患者。这次试验的治疗原则受到以前的儿童（滑膜肉瘤被认为是一种横纹肌肉瘤样肿瘤，并且全部患者都接受化疗）和成人试验（给予很少患者异磷酰胺和阿霉素化疗）的影响。对IRSⅠ期且肿瘤≤5cm的患者不给予化疗，而对于其它组的患者要给予较短的化疗周期但剂量强度较高的异磷酰胺和阿霉素，见图6（Ferrari 2005）。

放疗

放疗对软组织肉瘤的局部控制具有很明确的作用。对于成年软组织肉瘤患者，在不完全切除后通常推荐放疗，但是广泛切除尤其是较大肿物的广泛切除后也建议放疗。基于放疗的严重的远期不良反应，与成年滑膜肉瘤患者相比，儿童和青少年患者的放疗指征必须更加严格。

在上述的米兰INT试验中，对先行完整切除术的患者追加放疗仅显示了好的趋势：在IRS I期组，行术后放疗的患者5年局部无复发生存率为78%，而未行术后放疗患者为67%。但是，对于首次切除是最低限度切除的患者来说，术后放疗有明显的益处：在IRS II期组，术后放疗的患者5年局部无复发生存率为57%，而未行放疗患者仅7%(Ferrari 2004)。根据EpSSG试验，外科手术是I期组患者唯一的局部疗法(尽管肿瘤 5 cm是否需要放疗还有待探讨)，而对II期组患者来说术后放疗是必要的(Ferrari 2005)。

对诊断时不能行切除术、因此首先接受化疗的肿瘤患者，局部治疗方案更加复杂。对于这类患者，延期手术是可选的治疗方式，并且要尽量获得完整切除。尽管如此，延期完整切除术后是否需要放疗仍需探讨。同样地，与术后放疗相比，术前放疗有相应的优点：术后放疗可以降低合并症的风险，但是术前放疗可以提高以后手术切除时切缘阴性的概率，减少手术污染的风险，并且放射野更小、放射剂量更低。我们认为，局部治疗方案应该是可选择的，并且这种选择应该有依据。在作选择时应该考虑到各种因素，例如解剖位置，肿瘤大小和患者年龄，从而给所有患者最好的局部治疗措施。

展望

至于其他软组织肉瘤，我们期望能够加深对软组织肉瘤的认识，尤其需要新的治疗方法。滑膜肉瘤中存在的特异性染色体易位与酪氨酸激酶受体，例如表皮生长因子受体EGFR和HER-2(Tamborini 2004, Thomas 2005)，可能会成为影响肿瘤生物学行为的新的分子治疗的靶点(Albritton 2005)。靶向治疗的临床试验正在进行。同样地，由于大多数滑膜肉瘤过表达抗凋亡蛋白Bcl-2，而此蛋白与多种肿瘤的生长、化疗抵抗及不良预后密切相关，所以也需要对Bcl-2反义寡核苷酸疗法的作用进行进一步的研究。

靶向治疗：滑膜肉瘤是一种特殊的肿瘤，直接针对特异性染色体易位导致的融合蛋白或肿瘤细胞中过表达的酪氨酸激酶受体的靶向治疗将有光明的前景。

对滑膜肉瘤这种少见病种，发展多方合作的、包括儿童与成人滑膜肉瘤患者的临床试验可能是加强生物学研究、获得大量病例从而设计合适的临床试验的正确策略。