肺癌综合治疗的临床实践经验

丁香园会员大家好，丁香园与绿叶思科药业有限公司联合开展的肿瘤发展20年大型专家访谈栏目又一次和大家见面了。此次我们荣幸地邀请到北京协和医院郭惠琴教授，请她谈谈肺癌综合治疗的临床实践经验。

丁香园：郭教授，您好，很高兴能有机会与您交流。您长期从事胸外科的临床工作，从事这一领域的女性相对较少，您是如何选择这一方向的？

郭惠琴教授：其实谈到胸外科，首先要谈到医学。我的父母认为医生是一份不错的职业，因为医生能最直接地解除人民的痛苦。我也从小耳闻居里夫人的事迹，她作为一位女性科学家发现了放射性元素镭，后被用于宫颈癌等恶性肿瘤的治疗，为医学做出了巨大的贡献。这些都深深地影响着我，因此我立志成为一名女大夫，而我真正爱上胸外科是在协和医院胸外科读研期间。

我起初报考的是心肺移植移植专业，因为觉得这个领域很有挑战性。1993年入学之前，我去了一趟斯坦福大学肿瘤中心。当时很震撼，国外的肿瘤已经发展得很超前了。从发病率的角度来讲，中国作为一个发展中国家，工业化程度越来越高，不可避免是车辆的增加、随之而来的空气污染等等，所以胸外科医生面临的挑战更多是肺癌的增加，所以我和导师商量更改专业，我想研究肿瘤方向。

说到胸部肿瘤，其中之一就是食管癌，这是我国的高发癌症，很有特色，我国在食管癌的流行病学、治疗等方面的研究也在国际上占有一席之地。那么肺癌呢？我国人口众多，肺癌的发病率和死亡率全球第一，研究肺癌显然有着重大的现实意义。

很有幸的是导师尊重了我的选择。之后我在国家肿瘤分子生物学重点实验室从事胸部恶性肿瘤的基础研究工作。那几年的学习研究工作对我后来的将近十几年的胸外科临床工作影响很大，可以说我是在用微观的思维来指导宏观的临床工作。

丁香园：从您个人的经历和感受出发，近20年来，肿瘤尤其是胸部肿瘤的外科手术治疗，我们在认识上有了哪些主要的突破？

郭惠琴教授：谈到突破，的确很大。在九十年代，我刚从事胸外科的时候，导师指导我开胸首先要去掉根肋骨，手术创伤很大。现在虽然开胸手术仍然不可替代，但是基本上可以做到不去肋骨，病人的恢复也很好。再者，保留肋间神经关胸术加上肋间神经冷冻术可以大大降低开胸术后疼痛的发生率。还有就是胸腔镜微创手术的引入，这是一个很大的突破。目前胸外科的常规手术比如肺癌的开胸手术等，胸腔镜基本上都能完成。当然也有一些例外的情况，比如说疑难的、粘连厉害的、化疗后解剖层次不清楚的，还是开胸手术更好。

丁香园：您说过对于肺癌，胸外科能做的很少，也可以很多，您能从这两个方面详细为我们解释一下吗？

郭惠琴教授：在胸外科， 60%~70%的病人都是肺癌患者，可见肺癌所占比例很大，发病率也最高。然而病人有症状前来就诊时往往已经没有手术机会了，能够早期诊断的往往是体检发现，或者是因其他疾病就医查胸片发现肺部占位。实际上确诊为肺癌后能到胸外科手术的患者占大约只占整个肺癌人群的20%~30%。所以说如果单靠手术治疗肺癌，那么胸外科大夫能解决的问题比较少。

90年代末期确立了肺癌化疗标准方案，即含铂两药方案，使一部分病人通过术前的新辅助化疗病情降期。所谓降期，就是原本不可切除的肿瘤治疗后缩小到可切除，这样我们外科大夫可以通过手术治疗的病人就相对增加了。尤其是在2006年靶向药物上市之后，由于中国肺癌人群中EGFR突变的人比较多，靶向药物治疗敏感，通过靶向治疗又使一部分病人降期。当然，还有一部分病人通过一定剂量的放疗可以降期。总之，不能手术的病人通过化疗、靶向药物、放疗使肿瘤降期，获得手术甚至是根治性手术机会，这对局限性的晚期病人可能受益更大，这样无形之中我们胸外科大夫能做的就多了。

有些晚期病人已经发生远处转移了，还要不要手术呢？这需要个体化对待。如果是广泛的脑转移或骨转移，只做局部切除对整体的生存影响意义不大。但是，孤立的脑转移或骨转移可以通过放疗及手术去除病灶，此时再行胸部手术切除肺部肿瘤并清扫淋巴结也可以达到根治的效果。所以，外科大夫的作用不仅仅局限于早期肺癌，对于局部晚期甚至是部分的孤立性转移晚期，外科大夫也发挥着很大作用，在提高病人的疗效和延长病人的生存方面都是不可替代的。

丁香园：很多早期肺癌都可以通过手术进行根治，不过肺癌的早期诊断和筛查，至今仍是一个难题，这方面您有何经验和体会与大家分享？

郭惠琴教授：关于肺癌的早期诊断，我们首先要做好筛查和普查工作。但是，普查必须锁定易感人群，否则对于中国这样的人口大国是不现实的。

就早期筛查而言，目前低剂量的胸部CT平扫被确定为最好的方法。该结论发表在2011年的新英格兰杂志上，研究者对上万例病人做了五年的观察，认为胸部CT平扫大大优于X片，因为凭片容易漏诊一部分病人，而CT可以大大提高早期肺癌的检出率。但是发现肺部阴影后往往很难确诊，到底是结核？炎症？还是肿瘤？甚至结合肿瘤标志物等仍然诊断困难，这时候我们可以通过胸腔镜局部切除、术中冰冻明确诊断。所以，胸腔镜既是微创的治疗手段，也是诊断手段。

我们谈到早期诊断，效果最受全球公认的就是胸部CT平扫，虽然说还有其他的方法比如说肿瘤标记物的筛查，但是金指标就是X片普查。

二、既往有肺结核病史或者慢性感染病史者。很多病人肺部有钙化的陈旧性结核病灶，其中没有结核菌，视为治愈。若干年后由于某些诱因，这个阴影就开始变化如增大，最终手术切除病理示瘢痕癌，或者说即癌变的组织。

三、吸烟者，包括主动吸烟者和被动吸烟者。有时候我们询问女病人发现她既不吸烟也无恶性肿瘤家族史，追问病史方发现她先生是重度吸烟者，2~3包/天，她逃离不了这样的环境。我们要认识到有时候被动抽烟比主动抽烟更可怕。除了二手烟，还有三手烟的问题。在家庭里长期吸烟的地段，即使没有直接吸到烟，对长期接触的人也是有影响的。

四、接触化工原料者。我们在临床中碰到过这样的病人，他是一名干部的司机，一年换了三辆车。其实车里面也有致癌物质，手术切除肿瘤后我们告诉他一定不能再开新车了，否则即便术后化疗，只要接触这些致癌因素仍然很容易复发。

五、过度劳累者。有个30多岁的年轻人，既往体健，突然出现咳嗽，体检发现肺部占位，经穿刺明确是肺癌，他觉得很冤。追问病史原来他最近接了个项目，每天只睡一两个小时，所以说熬夜、过度疲劳、免疫力低下有时候也是诱因。

六、精神重创者。这一点我要强调，大家往往会忽略。有个年轻人没有刚才我说的几大因素，体检查PET已经是肺癌晚期骨转移了，追问病史原来他半年前跟爱人离婚了，心情郁闷，到了抑郁的状态。

我们注重这几大易感因素之后，要避免过度劳累，保持心情舒畅，避免吸烟或主动戒烟等等。锁定易感人群，定期体检，查胸部CT平扫就可以了。

丁香园：有哪些类型和进展程度的肺癌适合手术治疗？您在这一手术领域取得了哪些突破和个人经验？

郭惠琴教授：适合手术治疗的肺癌包括：（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。

指南中明文规定N3的病人Ⅲb期以上没有手术指征。但是，通过降期变成局部晚期后，我们可以行局部肿瘤切除和淋巴结清扫。我们可以通过血管成形以及在心包内处理大血管，使一些高风险或者难以切除的手术达到根治性治疗的效果。术后还可以根据肿瘤的分子生物学特征追加后续的化疗、靶向药物治疗等等。通过这些手段，我们能使有些Ⅳ期的病人达到长期生存。

该病人初诊时为右下肺中心型肺癌，已经侵犯下肺静脉以及上叶支气管，心包亦受累，显然没有手术机会。通过术前的新辅助化疗，几个周期之后肿瘤明显缩小。这时候如果继续化疗可能就产生耐药了，我们选择这个时机给病人做了手术。这个病人是局部晚期，达到了根治性手术的效果。手术之后病人恢复得很好，肿瘤标志物随即降到正常，目前主要是动态观察。类似这样的病例很多，我们有过五年的，十年的，甚至更长生存期的病人。这个结论是我们从临床实践中得到的。

对于小细胞肺癌，大家都不太主张手术，主要靠化疗和放化疗结合。但是我们在实践中发现，往往局部的肿瘤化疗小了、放疗没了，再一复查脑转移了。甚至有的病人并发放射性肺炎，死于感染。2012年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上总结了全球的经验，小细胞肺癌单靠放化疗不能改善患者的生存期。而我们的个人经验是，局部晚期的小细胞肺癌通过手术可以达到长期生存的疗效。

对于小细胞肺癌，大家都不太主张手术，主要靠化疗和放化疗结合。但是我们在实践中发现，往往局部的肿瘤化疗小了、放疗没了，再一复查脑转移了。甚至有的病人并发放射性肺炎，死于感染。2012年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上总结了全球的经验，小细胞肺癌单靠放化疗不能改善患者的生存期。而我们的个人经验是，局部晚期的小细胞肺癌通过手术可以达到长期生存的疗效。该病人初诊时为右下肺中心型肺癌，已经侵犯下肺静脉以及上叶支气管，心包亦受累，显然没有手术机会。通过术前的新辅助化疗，几个周期之后肿瘤明显缩小。这时候如果继续化疗可能就产生耐药了，我们选择这个时机给病人做了手术。这个病人是局部晚期，达到了根治性手术的效果。手术之后病人恢复得很好，肿瘤标志物随即降到正常，目前主要是动态观察。类似这样的病例很多，我们有过五年的，十年的，甚至更长生存期的病人。这个结论是我们从临床实践中得到的。

比如在临床中我们碰到的这个病例，有一个81岁的老太太，经PETCT明确诊断为右下肺中心型肺癌合并肾转移（Ⅳ期）。通过化疗，患者肾上的转移灶完全消失，局部病灶手术切除，达到了根治目的。目前为止，她已经无瘤生存五年了。

还有一个病人，首发症状表现为面瘫。起初以为是面神经瘫，脑核磁检查发现一个脑部的孤立性病灶，再做全身检查发现是右上肺周围型肺癌，当时已经有N3淋巴结转移。我们评估之后切除了患者的胸部肿瘤切除，清扫了颈部淋巴结，脑部做了伽玛刀治疗，目前为止患者完全是无瘤生存。

所以指南给了我们总体的指引，同时指南也明确指出临床大夫要根据指南结合个人经验和病人的具体情况，采取最适合病人的治疗手段，以达到最佳的疗效，这就是所谓的个体化治疗。

丁香园：您一直在强调在规范基础上的个体化与综合治疗，这一先进理念具体付诸实用，很多医生赶到比较棘手，在这里能否详细谈谈您的观点？

郭惠琴教授：对于年轻大夫而言，缺乏丰富的临床经验就一定要按照规范治疗。但是，为什么每年都要更新指南的内容呢？因为临床医学是实践性很强的医学。在指南的基础上我们又发现一些突破性的东西，经过总结我们可以尝试可以推而广之，可能就成为新的指南。所以我们要不断实践、认识、再实践、再认识，这是螺旋性上升的过程。去年不能手术的也许今年就能手术了，但是手术的可能是建立在诊断水平和治疗手段提高的基础上的。

现在不断有新的药物出现，使得更多病人得到很大程度的缓解。国际上也有晚期病人的维持治疗，但是维持时间很有限，无论多好的化疗方案最终都会以耐药而告终。作为外科大夫，我强调在病人达到最佳控制时，如果能够手术就第一时间手术。我个人的临床实践经验是无论通过何种手段，无论是早期的，还是晚期通过降期达到早期的，当病人能够实现根治性手术时，疗效是最好的。