梅毒性关节炎

梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman发现的，他们从早期传染性损害中，观察到螺旋形病原体。作为梅毒病原的苍白密螺旋体，与其他致病螺旋体包括引起雅司(yaws)的苍白密螺旋体细弱亚种(T.palliaum subspecies pertenue)和品他(pinta)的品他病密螺旋体(T.carateum)等关系密切。

苍白密螺旋体是纤细螺旋形菌，宽约0.15?m，长6～50?m。通常有6～14个螺旋。两端处渐细。由于菌体过于纤细，非通常革兰染色所能见，但可由湿片暗视野镜检(见后文)或由银染或荧光素标记抗体法窥悉。

研究发现苍白密螺旋体外膜的几项特征，可能对梅毒的发病机制甚有启示。与多数细菌外膜富含蛋白的情况不同，苍白密螺旋体的外膜主要似由磷脂构成，而由表面显露的蛋白甚微。有人认为，正是由于这一特征，所以梅毒在抗体反应活跃(针对非表面显露的内部抗原)的情况下仍能发展。在外膜和肽聚糖细胞壁之间是6条轴丝，丝端互连，跨越菌体中心。它们在结构和生化上都与鞭毛相似，密螺旋体即以此而能活动。

苍白密螺旋体虽能在体外培养，但在体外长期培养尚难做到，收获极微。故培养在研究中应用有限，对临床更不实用。苍白密螺旋体能在家兔中连续传代(serial passage)而不致丧失毒力。从家兔分离到的菌株为数甚少，经深入研究，在遗传多样性上，所获甚微。所有接受研究的分离株，都对青霉素敏感，抗原性亦相似。家兔感染长期未予治疗，能对同源株产生免疫。现知苍白密螺旋体的天然宿主还只有人类、某些猴和高等类人猿。

苍白密螺旋体能钻入正常黏膜，也能由上皮表面的细微损伤处进入。在实验性家兔梅毒中，接种后30min内，淋巴系统即有螺旋体出现，此后不久血中亦可出现。人类偶有输血梅毒发生，是由于所输血液是正在梅毒潜伏期的病人提供的。由此可知，人类梅毒也是一样，从一开始就是系统性疾病。初疮出现在最初接种处，可能是由于此处有大量密螺旋体进入。在动物实验中，密螺旋体接种量与皮肤初疮出现所需时间为反相关性。现在还不知道发生感染所需的最低菌量，可能一个密螺旋体就能建立感染。繁殖速度很慢，在家兔体内的分裂时间约33h。梅毒的慢性过程和潜伏期相对甚长，可能部分也与它在人体内同样生长缓慢有关。

尚未发现苍白密螺旋体能产生任何毒素。它对宿主细胞的附着虽有特异性，但这样的附着是否会对宿主细胞构成损害则尚无所知。多数密螺旋体都在细胞间隙，也有个别密螺旋体在吞噬细胞内;但是尚无证据表明能在细胞内长期生存。

梅毒的原发性病理损害是局灶性动脉内膜炎。外膜细胞增加，内皮增生，受累血管周围出现炎症性成套反应。炎症损害中以淋巴细胞、浆细胞和单核细胞为主，有些病例也能见到多形核细胞。管腔多已封闭。愈合时纤维大量增生。早期梅毒损害都能见到密螺旋体，有些晚期损害如全身性麻痹的脑膜脑炎时，也能见到。

二期和晚期梅毒时，肉芽肿性反应亦常见。但肉芽肿在组织学上并无特异性，故梅毒病例曾被误认为结节病及其他肉芽肿性病变。人类接种试验提示作为肉芽肿性损害的树胶肿(gumma)，是小量毒性密螺旋体进入致敏宿主体内发生的过敏反应。

各期梅毒病人皮内接种部分提纯的苍白密螺旋体抗原，发现只有晚发二期梅毒(late secondary syphilis)病人发生迟发性细胞过敏反应，而隐性梅毒病人都有此反应。一期和二期梅毒病人的淋巴细胞，对密螺旋体抗原可能出现暂时性反应低下。早期梅毒的非同寻常的消长起伏，可能是由有效细胞免疫和胸腺衍生性淋巴细胞(T淋巴细胞)功能抑制间的平稳决定的，但此说仍待证实。

宿主还对感染做出大量抗体生成反应，有些病例循环中有免疫复体形成。二期梅毒病人有时即有肾变病综合征(nephrotic syndrome)发现，肾活检可见膜性肾小球肾炎性改变，表现为局灶性上皮下基膜沉积，沉积物为IgG和C3，还有密螺旋体抗体。

(1)一期梅毒：一期梅毒(primary syphilis)的典型损害下疳，是基底清洁的无痛性硬结性溃疡。下疳以丘疹开始，以后表层溃烂，形成典型溃疡，边缘隆起而硬实，但有时可因继发感染而成疼痛性损害。下疳大多都只一个，但多发性溃疡有时也有，特别是皮褶处(“吻合性下疳”(“kissing chancre”))。下疳未治亦可于数周中愈合，留下隐约可见的瘢痕。下疳常伴有局部淋巴结病，一侧或双侧不定。局部淋巴结能活动，分离性，质如橡胶。但发生在宫颈和直肠的下疳，局部受累的髂淋巴结未能触及。

任何可因直接接触而成为接种的部位，都能发生下疳，但大多发生在肛门生殖器区。少数见于咽部、舌、唇周、手指、乳头以及其他部位。下疳形态部分决定于所在部位，另亦与宿主免疫反应有关。过去受染者的下疳可能很小而保持为丘疹性。手指下疳可能糜烂更甚，并可有剧痛。

生殖器溃疡的鉴别诊断应包括生殖器疱疹。通常疱疹性溃疡应是多发性，疼痛、浅表，早期还能看到水疱。但不典型损害可能与梅毒下疳难以区分。从发病数来说，生殖器疱疹比梅毒更为常见。已成为北美“非典型下疳”的最常见病因。但与梅毒性溃疡不同，疱疹性溃疡时Tzanck试验应为阳性，即溃疡基底有多核巨细胞。软下疳(chancroid)的溃疡常有疼痛，并常为多发性，有渗出物而不发硬。性病淋巴肉芽肿(lymphogranuloma venereum)可有丘疹性小损害，并可伴有局部淋巴结病。其他须加鉴别的还有腹股沟肉芽肿(granuloma inguinale)、药疹、癌、浅表性真菌感染、外伤性损害、扁平苔藓(lichen planus)等。多数病例最终皆须暗视野检查来鉴别，阳性结果只见于梅毒。

(2)二期梅毒：一期下疳出现4～8周后，一般即有二期梅毒(secondary syphilis)损害出现。患者可诉发热、头痛、违和、咽痛及其他系统症状。多数病人都有全身性淋巴结病，包括滑车上淋巴结。约30%病人还能看到下疳愈合迹象，但很多病人(包括男子同性恋者和妇女)无初疮史。

约80%二期梅毒病人在病程中的某个时段发生皮肤损害或为皮肤黏膜接合处损害。临床常由皮疹而开始想到梅毒。但皮疹症状常极轻微，很多晚期梅毒病人，想不起有过一期及二期损害。皮疹表现差异极大，但也有一些典型特征。它们一般都是广泛性，对称性分布，常为淡红、古铜或暗红色(特别是最早的斑性损害)。一般都不痒(但也有个别例外)，成人几从不以水疱及大疱形式出现。除极早期斑疹性损害外，都发硬，表层常有鳞屑(丘疹鳞屑性损害)。皮疹常为多形性，圆形，愈合时留下色素沉着或脱失。皮肤损害可极淡而难以窥悉，特别是深色皮肤的人。

最初的淡红色斑性损害常见于肋缘或体侧，以后波及它处。但除口周外，面部一般不致发生。以后出现的丘疹性损害，一般为全身性，掌、跖极为显著。皮疹常有浅表鳞屑，并有色素沉着。发生在面部时，可为脓疱性，有如寻常性痤疮(acne vulgaris)。有时鳞屑极大而类似银屑病(psoriasis)。深部结节性损害可能发生误会。有时因发生溃疡而类似臁疮(深脓疱病)(ecthyma)。营养不良及体质虚弱病人，广泛性破坏性损害上痂皮厚积，形成所谓蛎壳状损害(rupial lesion)。毛囊周围损害可在须区或头皮形成斑秃。

还可能出现环状损害，特别是面部周围，黑人尤甚。位于口角和鼻沿的损害。中心可有线性糜烂(“裂开丘疹”〈“split papule〉”)。

湿热部位如会阴，灰白扁平的大丘疹可融为扁平湿疣(condyloma latum)。这样的损害亦可见于腋窝，偶为全身性。传染性极强。注意不要与普通性病疣(尖锐湿疣)混淆，后者小，常为多发性，阜起也比扁平湿疣更为锐利。

其他黏膜损害亦常见。腭和咽部可见发炎。约30%二期梅毒病人发生所谓黏膜斑(mucous patch)，即稍见隆起的卵圆区，上覆灰白色膜，揭去后基底微红而不出血。可见于生殖器、口腔和舌等处，类似扁平湿疣，传染性极强。

其他二期梅毒证候还有肝炎，在某些病例系列中报道可达10%。黄疸罕见，但碱性磷酸酶常增高。肝活检可见小区局灶性坏死、单核细胞浸润或门脉周围血管炎。银染常能发现螺旋体。骨膜炎及广泛性溶骨性损害亦偶有报道。骨扫描检查早期梅毒性骨炎似甚敏感。免疫复体型肾病及暂时性肾变病综合征，也有少数记载。还可发生虹膜炎及前色素层炎。10%～30%病例脑脊液(CSF)中细胞增多，但有脑膜炎症状的不到1%。显症性胃炎可能发生。

二期梅毒的鉴别诊断涉及很多疾病。皮疹可能类似玫瑰糠疹(pityriasis rosea)，但后者是沿皮裂线出现的，并常有前驱斑(母斑)(herald patch)可见。另如药疹、急性疹热症、银屑病、扁平苔藓、疥疮等，有时亦须考虑。黏膜斑看上去很像口腔念珠菌病(鹅口疮)。传染性单核细胞增多症的咽痛、全身淋巴结病、肝炎及全身性皮疹等，亦可酷似二期梅毒。传染性肝炎也能引起误会。有些病人须有高警觉才能做出梅毒的诊断。遗憾的是，时至今日，即使是广泛性、色素沉着性、丘疹鳞屑性损害，波及手掌和足底的典型损害征象，诊断失误亦非鲜见。所幸如果想到做血清学试验，阳性率应在99%。扁平湿疣和黏膜斑中含有大量密螺旋体，可由暗视野法检出。淋巴结穿刺偶亦可能检出活动的苍白密螺旋体。