疟疾

掌握疟疾以及正疟、温疟、暑疟、湿疟、寒疟、瘴疟、劳疟、疟母的主证和治疗。对于发生于夏秋季节的湿温、伏暑等疾病，应与之很好予以鉴别。此外，还应了解现代研究的一般情况。

疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出，并休作有时为主要特征的急性外感热病，多在夏秋季节发病。治疟特效药青蒿素的成功提取，为丰富和发展疟疾的治疗产生重要的影响。西医学中的疟疾属本病范围，可参照本病辨治。

一、病因病机

疟疾的病因是疟邪。疟邪经按蚊传播感染于人。人体感受疟邪后，因正气不足，不能抗邪外出，伏藏于体内半表半里之处，至夏、秋季节发病。

疟邪常兼风、寒、暑、湿等时令之邪而致病。另一方面，人们的情志劳倦、痰食内滞、起居不慎等因素，往往是导致正气不足而引起疟邪发病的内在原因。

当疟邪侵入人体后，伏藏于半表半里。如逢人体正气适有不足，则其邪可出入于营卫之间而引起发病，其症状的发生决定于疟邪与卫气的离合：如疟邪外出与卫气相争，则先见恶寒；继则全身之阳气奋而抗邪，则热势壮盛，呈气分证表现；经正气抗邪后，邪势暂退，则大汗出，热随汗解，身凉如常。但由于邪仍伏于半表半里蓄积待发，所以在暂休一时后，当疟邪又与卫气相遇，以上症状就会再发。如此邪正反复交争，其证候则反复发作。此即《素间．疟论》所说：卫气相离，故病得休；卫气集，则复病也。

因人体的营卫运行是有规律的，即古人所说：卫气者，一日一夜周于身，所以疟疾的寒热发作定时。由于疟邪伏藏于半表半里的部位有深浅的不同，故疟发的时间又有每日发间日发、三日发等区别。一般认为，邪伏较深者，发作间隔时间较长，但亦每每迁延难愈。疟疾的病变多在卫、气分。少数病例亦可由传营血、犯于心、肝厥阴之经而出现神昏、惊厥者，其病情较为凶险。

疟疾的临床类型甚多。如以寒热往来、休作定时为典型表现者，称之为正疟；如素体阳盛，感受疟邪后，阳热亢盛者，称为温疟；如疟邪与暑邪兼感为病，则为暑疟；疟邪与寒邪兼感，则为寒疟；疟邪与湿邪兼感，则称为湿疟。又有在岭南山瘴之地感受瘴毒而病者。则为瘴疟。瘴毒亦是疟邪中的一种，因其发病多在山瘴湿热秽浊较盛地区，而致病又较急重，故称之为瘴毒。其中有热毒偏甚者，可见壮热、神昏、痉厥，是为热瘴；有因瘴毒湿浊内闭，阻遏阳气而偏于寒者，称为寒瘴。如疟疾反复发作，日久不愈，则可耗伤气血，以致正虚邪恋，每遇劳而发，称为劳疟。如邪阻日久，气血运行不畅，瘀血积于左胁下而形成痞块者，称为疟母。

二、诊断

1. 本病一年四季均可发病，但以夏秋季节发病为多见。本病亦有一定的地域性，如间日发者在全国各地都有；瘴疟则多发于岭南地区及我国西南部。因而在夏秋季节、有疟疾流行地区旅居史、或有疟疾史、半月之内的输血史，发现原因不明的发热者，应考虑本病的可能性。

2. 疟疾的典型症状为依次出现寒战、高热、汗出、热退身凉，并呈周期性发作，休作定时，或每日一发、或间日一发、或三日一发，多伴有脾脏肿大、贫血。

3. 实验室检查可帮助本病的确诊。如在寒热初发时取血抹片镜检，查到疟原虫者，即可确诊为疟疾。如多次镜检阴性而又高度怀疑疟疾者，可作骨髓穿刺抹片找疟原虫。也可采用血清学诊断的方法，如间接萤光抗体(IFA)试验。此外，还可作周围血象检查，白细胞在发作时稍有升高，热退则可有减少；长期反复发作者的红细胞和血色素可有显著减少。

四、辨证论治

对疟疾的辨证，首先应根据临床表现以确定属于何种类型。疟疾可兼感风、寒、暑、湿，并可挟痰、食、瘀，只有辨明了兼感邪气之不同，才可采取针对性的治疗措施。

在治疗上，疟疾的初期，一般正气未衰，邪气较盛，病变属实，以祛邪截疟为主；如疟发多时，则邪势渐衰而正气亦虚，病属正虚邪实，应扶正祛邪，标本兼顾；如发作已止，多见正气虚衰，应以扶正补虚，以复正气。如疟发日久，或时发时止，气血日渐亏虚而转化为劳疟者，其治当以补虚为主，兼以祛邪，但劳疟复感新邪而发，则又可转化为实证。所以在确定治疗方案时，必须注意到这种虚实证候的转化。治疗疟疾的服药时间，一般以症状发作前的二小时为宜。

(一)正疟

证候

初起肢体酸楚，呵欠乏力，继则畏寒战栗，寒罢则发热，很快即通体灼热，头痛面赤，口渴心烦，数小时后，汗出淋漓，发热骤退，诸症消失，或稍觉头昏神疲，舌红苔薄白或薄黄，脉弦。

分析

此为疟邪伏于少阳半表半里，出入营卫所致。症状发作时，疟邪与卫气相遇，郁遏阳气，致阳气不能外达，故肢体酸楚，呵欠乏力，阳气遏甚则寨战。继则人体的阳气振奋，与疟邪相争，阳热亢盛，则壮热烦渴，头痛面赤。热迫津泄，则汗出淋漓。热随汗泄，热势骤退，疟邪亦退藏于半表半里，邪正相离，则诸证消失。初起时邪热尚轻，苔多薄白，如多次发作，里热较甚，亦可见薄黄苔。弦脉为疟疾的主脉，弦紧者主寒重，弦数者主热重。

治疗

祛邪截疟，和解达邪。方用小柴胡汤加味。

小柴胡汤加味：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣、常山、槟榔、草果

方中柴胡、黄芩主和解少阳半表半里之邪；半夏、生姜降逆和胃；人参、甘草、大枣则可助正达邪；常山、槟榔、草果均有截疟作用，常山易引起恶心、呕吐，故宜温服而不宜热服。

临床运用时，如热势较重而口渴、汗多较著者，可加石膏、知母、花粉；如寒象较重而汗少、骨节疼痛者，可加桂栀；兼有痰湿内阻而胸闷脘痞、呕吐、苔腻者，可去参、草、枣，加苍术、藿香、厚朴等。

分析

温疟是素体阳盛，暑邪内蕴之证。阳胜则热，故热多寒少，且手足热；热盛伤气则少气烦冤；热灼胃阴，胃气不降则欲作呕吐；头痛、骨节烦痛，口渴引饮、舌红、脉数等，皆为邪热炽盛之象。

治疗

清热和解达邪。方用白虎加桂栀汤加减：石膏、知母、桂栀、柴胡、青蒿、甘草

方中石膏、知母、甘草可清泄邪热，配以桂栀解表，二者配合为表里双解之法；加柴胡。青蒿以和解透邪。

临床运用时，如大便秘结不行，舌苔黄腻者，可加大黄以泻火通便；如胸闷泛恶而苔黄腻，则属湿热偏盛，可加黄连、滑石、茯苓等以清热化湿；痰多者，加瓜萎、枳实、竹茹、陈皮以化痰理气；如但热不寒，口渴引饮，时时欲呕，可用白虎加人参汤加麦冬、生地、沙参等以清热生津。如疟久邪恋，阴液亏耗，形体消瘦，热势不盛，但逗留不净，舌光红而于、脉细数者，则属阴虚发热，可用青蒿鳖甲汤加减以滋阴清热。

分析

寒疟是素体阳虚，疟邪内伏，兼感寒邪为病。寒盛阳气不能外达则出现寒多热少，口不渴或渴喜热饮。寒邪滞于经脉则头痛、肢体疼痛。寒疟常挟痰郁阻于内，致气机不畅，故见胸胁痞闷、欲吐不吐之症。舌苔薄白、脉弦紧均为寒邪内盛之象。

治疗

散寒截疟，和解祛邪。方用柴胡桂姜汤加减。

柴胡桂姜汤：柴胡、桂栀、干姜、甘草、黄芩、天花粉、牡蛎、草果、槟榔、常山

方中柴胡、桂栀、黄芩、天花粉、牡蛎互相配合，有和解表里、祛邪外出之功；干姜、甘草则可温化寒湿；再伍以草果、槟榔、常山以截疟。

临床运用时，如出现但寒不热，倦怠嗜卧，胸痞泛恶者，可用附子理中汤合蜀漆散加减，以运脾阳；如寒疟挟食枳痰湿而见脘腹胀满、胸痞不舒、苔腻、脉滑者，可用常山草果饮以化痰消食、燥湿截疟。若头痛较甚者可加白蒺藜；寒战较甚者，可加荆芥穗；肢体疼痛者。可加羌活、秦艽。

附子理中汤合蜀漆散加减：人参、白术、甘草、附子、干姜、蜀漆、云母、龙骨、草果 槟榔

分析

热瘴是瘴疟的一种证型。因感受山岚热毒疟邪而致。本证热毒内蕴，邪热内盛，故见热甚寒微，甚则但热不寒、肢体烦疼，烦渴饮冷，便秘。热毒上攻则头痛、面红目赤。热毒内蕴中焦，胃气上逆则胸闷、呕吐。如热毒蒸迫，胆汁外溢则出现黄疸。热毒下注膀胱则见尿赤。热毒陷入心包则出现神昏谵语。热毒炽盛，木火相煽则发为痉厥。舌绛而有黑苔、脉数等，均为热毒雍盛之象。

治疗

清热辟秽解毒。方用清瘴汤加减，或用青蒿素。

清瘴汤加减：黄芩 黄连 知母 常山 青蒿 半夏 陈皮 竹茹 枳实 茯苓 滑石 生甘草 柴胡

方中用黄芩、黄连、知母以清热解毒；柴胡、常山、青蒿均可和解截疟；半夏、陈皮、竹茹可健脾化湿止呕；枳实则疏理气机，茯苓、滑石淡渗利水，合之以助祛除秽浊湿邪；甘草则解毒，调和诸药。

临床运用时，如热盛伤津较甚，加生地、玄参、石斛以养阴生津；如大便干结，舌苔垢黑，加生大黄、芒硝以通腑泄热；如呕吐剧烈，急用正枢丹以辟秽降逆；如壮热、神昏谵语者，急用紫雪丹以泄热解毒、清热开窍。热瘴是疟疾中较易造成死亡的一种病证，必须采取综合性的措施，其中除了抗疟治疗外，还有支持疗法和辅助治疗。

分析

本证为疟邪久恋，耗伤气血，营卫不和之证。气血耗损，营卫不和，出现寒热时作。久疟不愈，脾胃受伤，生化之源不足，所以面色恍白，倦怠嗜卧，头目眩晕，舌淡脉细。痰湿凝聚，气血瘀滞，结于胁下而成痞块。

治疗

补益正气，扶正祛邪。方用祛劳汤合何人饮加减：常山、青蒿、柴胡、马鞭草、知母、鳖甲、当归、首乌、党参、陈皮、枳壳、生姜、甘草

方中用常山、青蒿、柴胡、马鞭草和解截疟，达邪外出；知母、鳖甲滋阴清热；当归、首乌、党参、陈皮补益气血以扶正；枳壳行气；生姜散寒；甘草和中。诸药共奏扶正祛邪之功。

临床运用时。如见气虚懒言，极度疲乏，纳呆者可加黄耆、升麻；津液受伤较甚，口干、咽干、手足心热，舌红少津者，去当归，加乌梅、白芍。