尿路感染中医治疗诊断方法

下列因素易诱发尿路感染：①尿路梗阻：尿路结石、肿瘤、狭窄均可引起尿路梗阻。前列腺肥大、神经源性膀胱则可致尿流不畅和膀胱残余尿增多。尿路梗阻者中约60％并发肾盂肾炎。②尿路畸形或功能异常：多囊肾、肾盂或输尿管畸形和肾发育不全等常可引起尿液膀胱输尿管返流，甚或肾内返流，为细菌上行感染提供了有利条件。③局部创伤或防御功能降低：导尿、膀胱镜检及泌尿系统手术均可诱发感染。④全身性抵抗力低下：糖尿病、长期服用肾上腺皮质激素、慢性消耗性疾病、慢性腹泻、心衰、肾淤血等的尿路感染发生率均增高。⑤妊娠和性生活：妊娠妇女雌激素分泌增多，使输尿管平滑肌张力降低，蠕动减弱，妊娠后期膨大的宫体压迫输尿管及膀胱导致尿流不畅，膀胱输尿管返流亦增多。性生活时由于女性尿道口受压内陷和创伤等，前尿道的细菌可直接挤入膀胱引起感染。

尿路感染的病原菌主要为革兰阴性杆菌，其他尚有肠球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌，少数为真菌。无并发症或夹杂症的急性单纯性下尿路感染和医院外发生的上尿路感染，其病原菌主要为大肠杆菌。反覆发作膀胱炎的病原菌约85％。为大肠杆菌，其他尚有克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌。医院内尿路感染的病原菌主要为克雷伯菌属、肠杆菌属、绿脓杆菌、肠球菌和念珠菌属，尿路感染伴前列腺肥大者的病原菌常为肠球菌，血行感染者的病原菌常为葡萄球菌属和肠球菌。约5％-6％的患者有两种以上细菌感染。

病原菌引起尿路感染通过下列途径：①上行性感染：是最主要的感染途径。正常情况下，在尿道口、肛周有大量正常菌群，女性和男性前尿道亦存在一走量细菌，当机体抵抗力降低时，又有某些诱发因素，如导尿、膀胱镜检或输尿管插管术等的存在，会阴部细菌可繁殖并进入尿道，前尿道细菌亦可被带入膀胱造成上行感染。据统计一次导尿的感染率为1％-2％，留置导尿96h的感染率可高达90％以上。女性患者由于尿道短而直，并缺少一些抑菌因子，故尿路感染的发生率远高于男性。此外膀胱输尿管返流的存在也是上行感染的重要因素。②血源性感染：较少见，败血症时，或病原菌自肾外任何部位的感染灶经血循环播散至肾脏，导致肾盂肾炎发生。③淋巴性感染：结肠病变时，该处细菌可经淋巴管播散至肾；盆腔感染时，细菌亦可经输尿管周围淋巴管播散至肾脏。 ④邻近组织的直接蔓延：如阑尾脓肿，偶而结肠憩室炎、 瘘管等处的细菌可直接引起肾盂肾炎。

正常泌尿道对入侵细菌有清除、吞噬和抑制的作用。尿液经常不断自输尿管进入膀胱，排出体外，具冲洗和稀释细菌作用，可减少感染机会。膀胱粘膜上有粘液素，可粘附细菌便于白细胞吞噬。尿液pH＜6，尿液中抑菌物质如尿素、溶菌酶、IgG和IgA等的存在均不利于细菌的生长，当机体全身或泌尿道局部防御机制发生障碍时，进入膀胱的细菌可在该处繁殖或上行至肾盂，扩散至肾实质引起膀胱炎或肾盂肾炎。由于细菌的反覆感染，肾小管可被破坏，产生瘢痕而闭合，呈慢性病变。部分细菌在抗生素作用下尚可形成无细胞壁的L型细胞，成为持续存在的细菌抗原，并产生免疫反应不断破坏肾组织。肾内小动脉炎可导致肾缺血病变。以上因素是导致慢性肾盂肾炎的重要原因。

对尿培养结果的判断需注意：①当细菌菌落计数＜105/ml（≥104/ml)时需结合临床考虑。②病原菌生长较慢的革兰阳性球菌如肠球菌等，菌落计数可较低。③患者已应用抗菌药物，同时使用利尿剂，尿液可被稀释。④免疫功能低下或长期用抗菌药物的患者，病原菌可转变为L型，需特殊培养条件始能检出，故常规培养阴性时并不能完全排除尿路感染。

也可进行尿沉渣革兰染色涂片镜检，当新鲜尿液（排尿后1h内)沉渣中每高倍视野细菌数＞10个时有诊断意义，此类患者尿培养约90％可获阳性结果。

对慢性反覆发作的尿路感染患者要增强体质，提高机体防御能力，并消除各种诱发感染因素，如控制糖尿病，去除尿路结石等梗阻原因，查找及治疗男性前列腺炎、女性尿道口异常和阴道炎。尽量减少不必要的导尿及泌尿道器械操作。要保持婴儿尿布及会阴部清洁。尿路感染的治疗以抗菌药物为主，辅以对症治疗以及对原发疾病和并发症的处理。

由于尿路感染的病原菌大多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌且许多抗菌药物在尿中浓度均很高，因此对急性无并发症的尿路感染即可投予经验治疗，待细菌药敏报告后再作调整。可供选用的药物有复方磺胺甲噁唑（复方SMZ-TMP)、复方磺胺嘧啶（复方SD-TMP)、呋喃妥因、喹诺酮类（吡哌酸、诺氟沙星等)以及某些抗生素如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林和庆大霉素等。尿培养获绿脓杆菌者可投予诺氟沙星（氟哌酸)、依诺沙星（氟啶酸)或氧氟沙星（氟嗪酸)中之一种，也可根据药敏选用哌拉西林或庆大霉素等。肠球菌所致尿路感染宜选用氨苄西林或哌拉西林，必要时联合庆大霉素。葡萄球菌属尿路感染则宜选用头孢氨苄（头孢立新)、磷霉素钙、苯唑西林、诺氟沙星等，也可与庆大霉素合用。念珠菌尿路感染可选用酮康唑或氟胞嘧啶。

急性下尿路感染的用药剂量可给予常规剂量范围的低值，疗程3-5d。由于大多数抗菌药物在一次给药后可维持有效尿浓度较大，故也可单次应用大剂量疗法，如成人单次服阿莫西林3g，或复方磺胺甲噁唑4片，但单剂疗法不宜用于孕妇和小儿。急性肾盂肾炎患者可应用常用治疗量，疗程10-14d，慢性肾盂肾炎或反覆发作的下尿路感染应根据细菌药敏结果选用适当药物，有尿路畸形、尿路梗阻或功能异常者应进行相应外科处理。不能进行外科处理者可长期采用抗菌药物治疗，即每晚睡前轮流服用下列药物之一：复方磺胺甲噁唑2片、呋喃妥因0．1g、吡哌酸0．5g，并彻底排空膀胱，疗程6个月至2年不等。

严重肾病、尿路畸形、保留导尿患者严重肾病、尿路畸形或进行尿路器械操作而并发败血症时宜给予氨苄西林或哌拉西林并联合庆大霉素静脉给药。由多种耐药革兰阴性杆菌所致尿路感染，也可选用新一代头孢菌素如头孢噻肟、头孢呋新等药物。患者肾功能减退时应调整给药剂量。

保留导尿病人仅有菌尿症而无症状时不需治疗，出现全身症状时应予氨苄西林或哌拉西林，也可联合应用庆大霉素，或根据药敏选用药物，同时拔除导尿管或间歇导尿。长程服药预防感染有助于耐药菌株的产生，不宜采用。

菌尿症成人无症状性菌尿可自行消失，但在孕妇和小儿则有发展为症状性尿路感染可能，应予以治疗，一般口服抗菌药物2周，以后定期随访尿培养观察有无复发。

妊娠期尿路感染妊娠期易发生尿路感染及菌尿症，均宜给予抗菌治疗；药物的选用需兼顾母亲及胎儿，毒性较大的氨基糖甙类不宜应用，喹诺酮类亦应避免，妊娠后期不宜用磺胺药及氯霉素。可选用氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类和磷霉素等。

婴幼儿尿路感染婴幼儿尿道短而宽；易被粪便污染，又常存在膀胱输尿管返流而致上行感染，故发病率高。患儿年龄越小，临床表现越不典型，必要时可作耻骨上膀胱穿刺取尿作培养以明确诊断。药物可选用氨苄西林、复方磺胺甲噁唑和呋喃妥因，不宜用喹诺酮类。

老年人尿路感染老年患者常伴肾功能减退，毒性大的氨基糖甙类药物宜慎用，主要经肾排泄的抗菌药物需酌情减量应用。老年男性由于存在前列腺肥大或前列腺炎，故尿路感染更为常见。

１．膀胱湿热证：尿频、尿急、尿痛，少腹拘急，口渴，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。清利膀胱（湿热)。八正散加减。

２．肝经湿热证：小便短涩不畅或混浊，少腹拘急疼痛，口苦，或恶心呕吐，大便干结，脉弦滑数。清利肝经（湿热)。龙胆泻肝汤加减。

3．阴虚湿热证：腰酸，头晕耳鸣，口干，排尿不畅，尿热、尿痛，舌红少苔，脉细数。滋阴通淋。知柏地黄汤加减。

４．脾肾亏虚证：乏力，腰酸，食欲不振，头晕，尿频，余沥不尽，少腹坠胀，遇劳则发，舌质淡，苔薄白，脉沉细或细弱。补益脾肾，佐以清热利湿。无比山药丸加减。

５．气滞血瘀证：排尿不畅，小腹拘急疼痛，尿热、尿痛，有时尿血，口苦，舌暗红有瘀斑，脉弦或弦细。理气化瘀。桂枝茯苓丸加减。