小儿再发性化脓性脑膜炎1例报告

【关键词】 再发性化脓性脑膜炎；反复发作；化脓菌感染；免疫球蛋白

小儿再发性化脓性脑膜炎，即化脑患儿完成疗程，临床治愈，间隔一定时间后再次发生化脑时称再发性化脑。对于再发性化脑，找出再发原因，减少再发次数及达到彻底根治是其关键。现就我院收治1例小儿短期内两次化脓性脑膜炎的病例，诊治及寻找病因过程具体报告如下。

1 病历摘要

患儿，男，15个月，于2007年8月9日因咳嗽、流涕5 d，嗜睡、呕吐2 d收入本院。患儿平素体弱多病，并伴有反复呼吸道感染。入院查体：精神萎靡不振，前囟膨隆有搏动，脑膜刺激征阳性。辅助检查：血白细胞22.3109/L，中性粒细胞0.71，血红细胞3.771012/L，血红蛋白92 g/L，脑脊液外观为米汤样，白细胞数为4 700106/L，检菌阴性，蛋白定量2.0 g/L。临床诊断与治疗：①化脓性脑膜炎；②轻度贫血（营养性）。给予头孢曲松钠联合美洛西林钠舒巴坦钠抗感染及对症支持治疗后很快好转。治疗第10天时，经复查腰穿，脑脊液外观为无色透明，白细胞数为4106/L，蛋白阴性。临床表现恢复正常，继续巩固治疗，达3周足疗程之后，治愈后可以出院。

在2007年10月29日该患儿又因发热2 d，头痛呕吐1 d再次收入本院。入院查体：精神萎靡，面色苍白，脑膜刺激征强阳性。追问病史得知患儿无外伤史，无间歇性流清涕史，无鼻窦炎及中耳炎病史，平素体弱，反复呼吸道感染史。辅助检查：血白细胞15.42109/L，N0.93，血红细胞3.941012/L，血红蛋白86 g/L,血IgA 0.3 g/L（0.7～3.3）。腰穿示脑脊液米汤样，白细胞数720106/L，检菌阴性，蛋白定量2.18 g/L。鼻窦CT：未见异常。鼻腔鼻窦HRCT示：未见筛板缺损。临床诊断：①再发性化脓性脑膜炎，②中度贫血（营养性）。

治疗上给予头孢曲松钠联合美洛西林钠舒巴坦钠抗感染，同时给予丙种球蛋白增强免疫力，右旋糖酐铁纠正贫血，足疗程后，达到治愈出院，且指导家长如何合理喂养，加强锻炼，提高机体免疫力，增强抗病能力，随访至今未再发。

2 讨论

化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系统感染性疾病，是由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。临床症状是以发热、头痛、呕吐及精神改变等症状，脑膜刺激征和脑脊液化脓性改变为特征。细菌抵达脑膜可以通过多种途径，例如：外伤或手术直接接种、淋巴或血流播散等。通常的脑膜炎是由菌血症发展而来。细菌多由上呼吸道侵入，先在鼻咽部隐匿、繁殖，继而进入血流，直接抵达营养中枢神经系统的血管，或者在该处形成局部血栓，并释放出细菌栓子到血液循环中。由于小儿防御、免疫功能均较成人弱，病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脑。

若发生2次或2次以上化脓性脑膜炎，则被称之为再发性化脓性脑膜炎，对于再发性化脓性脑膜炎，找出再发原因，减少再发次数及达到彻底根治是它的关键。而再发性化脑的原因多与患儿自身的免疫功能低下，先天畸形及后天损伤有直接的关系。

其中解剖方面的病损占据首要位置，例如：脑脊液鼻漏，脑脊液鼻漏是指在颅骨损伤时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由损伤缝裂口经鼻腔流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔。常见发生于头部外伤后，轻度患者能达到自愈，重症患者会反复脑脊液外流，可并发导致颅内感染，同时会引起反复发作脑膜炎。它的临床的特点是间歇性流清涕多单侧鼻腔流出，与患者体位的改变有关，在其低头时容易流出，有成味，与鼻腔分泌物鉴别最简单的方法则是测其糖含量，均高于2.4 mol／Ｌ。根据脑脊液鼻漏的定位诊断高分辨CT(High～ResolutionCompnted Tomography，HRCT)可清楚的显示颅底骨缺损，用于漏口定位，其敏感度可以达到87％ ～100％，其次为患儿机体免疫方面的疾病。本病例的患儿没有外伤病史，也无间歇性流清涕史，无鼻窦炎以及中耳炎病史，在作鼻窦CT时未见异常。鼻腔鼻窦HRCT示：未见筛板缺损。考虑到此患儿再发化脑与解剖方面病损无关，而此患儿平素体弱，又反复呼吸道感染，同时存在营养性贫血，免疫球蛋白明显减低，考虑其再发性化脑与患儿自身的抵抗能力差、免疫功能弱有直接关系。笔者曾经怀疑过，因为该患儿两次化脑发病间隔仅仅3个月，两次患病的时间比较近，是否因为该患儿首次化脑治疗不彻底而引起复发。后来经过实践证实：他们是有本质上的区别的，在化脑中除了再发、复发的症状，还有可能出现再燃的临床症状［1］。

具体区分布如下：化脑在用抗生素治疗的过程中，脑脊液细菌培养已阴转，后又为阳性者称为再燃；如果已经停用抗生素类药物，在3周以内，细菌培养又为阳性，并且与原有的细菌一致者称此种症状为复发；化脑患儿完成治疗过程，临床治愈，间隔一定的时间后，如果再次发生化脑时称为再发［1］。

故再发性化脑诊断标准为：①化脓性脑膜炎的临床及脑脊液改变。②首次或前次发病时经过足量全程抗生素治疗，临床和脑脊液达到治愈标准。③再次发病距离前次临床治愈相隔时间为3周以上。④已经排除化脑治疗中和治疗后的复发［2］。再燃和复发病症多与诊治不当有直接关系。此患儿可除外再燃与复发，符合再发性化脑诊断。

再发性化脑在临床中是比较少见的。但是，因为其反复发作会直接威胁到患儿的生命，所以应该积极地寻找病因，进行有针对性地治疗，故本患儿第二次治疗给予抗感染治疗的同时，还要给予患儿丙种球蛋白增强其免疫力，最终使其达到治愈后出院的目的，并且指导患儿家长，在日后如何提高患儿的机体免疫力，增加抗病能力，随访至今两年余未复发。

【参考文献】

［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：917.

［2］富建华，于一兵.小儿再发性化脓性脑膜炎（附10例报告）［J］.小儿急救医学，1998，5（3）：120.