有关脑膜癌病被误诊为脑膜炎的原因分析和预防对策

脑膜炎(meninigitis)，是指由细菌、病毒、真菌或寄生虫等多种致病菌入侵人体引发脑膜的一种炎性疾病。脑膜癌病(meningeal carcinomatosis)是指由肺癌、胃癌、乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、宫颈癌或黑色素瘤等多种癌瘤细胞入侵人体脑膜所致的一种恶性癌性疾病。两者都可损伤脑膜而引起头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状、颈项强直和克匿格征阳性等脑膜刺激征，以及脑脊液白细胞计数增多、压力升高和糖含量降低，常易将脑膜癌病误诊为脑膜炎，由于其预后好坏相差甚远而易引发医患纠纷。再因近年来的多种主客观原因，人群癌瘤和脑膜癌病的总体发病率确有明显上升，应引起临床医生们的注意和重视。现通过我们收治的一例黑色素瘤性脑膜癌病例较长时间地被外院误诊的过程，探讨其误诊原因和预防对策。

1 病例介绍

李X，男，19岁。因头痛、恶心、呕吐50余天，于2007年1月7日急诊转入我科（住院号６４８８３９）。

病人自述于入院前50余天，无明显原因和诱因突感左下肢轻度乏力，一周后出现双侧额顶和后颈部的持续性疼痛，伴恶心、呕吐（吐后病情暂时减轻）、视物成双和视力摸糊。曾先后相继入住当地三个不同级别的医院，经血尿便三大常规以及脑ＭＲＩ平扫和增强检查均无异常。三个医院的脑脊液常规检查均显示外观清亮，压力４００～７６０mmH2Ｏ；白细胞计数（６～８）X106／L，多核和单核白细胞的传统分类检查正常，最后一个医院的玻片离心沉淀法脑脊液细胞学检查发现激活的单核细胞增多和一些不认识的异型巨大白细胞；生化检查蛋白含量升高、糖含量降低。因呕吐、头痛日益加重和诊断未明而急诊转入我院。既往史无特殊。

入院时的一般查体：在躯干、四肢和臀部可见与生俱来和大小不一的多发性点、片状深黑色素痣，最大者为６Ｘ８cm2，部分黑痣略有高起，表面长有稀疏黑毛，但无溃烂和溢液。体温３８℃（由轻度上呼吸道感染所致）。颈有明显抵抗、屈颈受限和双侧克里格征强阳性。双侧眼底视神经乳头水肿，静脉怒张。

次辰于药物脱水治疗后进行腰穿，脑脊液外观清亮，压力高达８００mmH2Ｏ，白细胞计数７X106／L，，玻片离心沉淀法脑脊液细胞学检查：淋巴细胞占３４.0％，单核细胞占60.5％，黑色素瘤细胞占５.５％（见图1，检查号０７-００２８）；生化检查同外院。腰部黑痣后经活检病理证实为间皮黑色素细胞瘤。最后确诊为黑色素瘤脑膜癌病。经侧脑室穿刺和脑脊液体外持续引流术以及抗生素（上呼吸道感染）治疗，病情稍有改善，并建议放射和抗肿瘤药物治疗。家人考虑病人的预后不佳，于一周后自动出院。

图1：4个黑色素瘤细胞：瘤细胞丛集和胞膜不清，胞体、胞核明显增大，核仁增多增大，胞体内可见较多的点、片状黑色素颗粒（箭头所指），整个瘤细胞染色偏蓝偏深（MGG染色1000）。