炎性乳腺癌的诊疗进展

IBC 常急骤起病，短期内出现乳腺皮肤炎性改变，并累及乳腺皮肤1/3 以上。表现为弥漫性发红，皮肤最初呈粉红色，很快变成瘀血样紫红色，甚至呈丹毒样改变；皮肤水肿、增厚变硬，患侧乳房肿大，形成橘皮样外观，可有清晰的皮肤界限；因皮肤水肿，肿块边界常触及不清，约1/3 病例触不到肿块而仅呈皮肤典型的炎性改变；局部皮肤温度常高于对侧相应位置，可伴有乳头内陷、扁平、结痂等改变和卫星结节；约55 %~85 % 的患者就诊时可触及腋下或锁骨上肿大的淋巴结，部分患者甚至已存在明显的骨、肺、肝、脑等远处转移灶，并出现相应的临床表现。

IBC 无特殊的影像学表现，影像学检查在其诊疗过程中起辅助诊断、协助分期和评估新辅助治疗疗效的作用，包括钼靶、超声、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层显像/X 线计算机体层成像（PET-CT）。钼靶检查时IBC可显示肿块或明显的致密影，但有时IBC在钼靶下表现为弥漫性密度增高，无边界清晰的肿块影，表现为皮肤增厚、钙化及结构紊乱，易导致误诊。超声有助于肿块定位，并通过区域淋巴结探查协助评估和分期。MRI 可清晰地显示乳腺实质的异常，并通过造影明确肿块的血供情况，可更好地界定肿块范围、协助分期、提供精确的解剖学定位和评估疗效。PET-CT是一项新出现的诊断技术,可在同一影像上同时显示解剖学和功能学两方面信息，在精确描述局部病灶和远处转移灶方面具有独到的优势。

IBC可分为原发性IBC和继发性IBC。前者是发生在原健康的乳房上；而后者可以在残留乳腺或对侧乳腺中，在乳腺全切或者局切的瘢痕上，或者位于胸壁，且具有炎性乳腺癌样的特征，行活检常发现广泛的肿瘤侵犯至真皮和表皮，这种复发后的炎性乳癌又可分为复发性炎性乳癌和第二原发炎性乳癌。此外，由于目前认为IBC 的特征性临床表现是由真皮淋巴管内癌栓的存在所致，故隐匿性IBC 能否归入IBC 也一度引发争议。隐匿性IBC 是指临床上无IBC 的表现，而组织病理学证实有真皮淋巴管浸润的乳腺癌，其预后与有典型临床表现的IBC 相同。IBC的准确定义尚存在分歧，目前普遍遵从美国癌症联合会（AJCC）2008年提出的诊断标准，即： (1)6个月内迅速出现乳腺皮肤发红、水肿和（或）橘皮样外观，并累及乳腺皮肤1/3以上；(2)组织活检病理学确诊为浸润性癌，可伴有或不伴有真皮淋巴管癌栓。当病史和体检证实，符合以上两点时即可以诊断为IBC。根据美国癌症联合会TNM 分期标准，IBC 被归为T4d，并依照有无淋巴结受累和远处转移情况分为IIIB、IIIC 及IV期。

IBC有时需同其他疾病相鉴别。乳腺炎常伴有发热、白细胞增高及全身不适。抗生素治疗有效。导管扩张、外伤或静脉淤血可伴有自限性和局限性的炎症，类似IBC早期，但这些症状可在1~2周内自行改善。白血病、乳腺小细胞肿瘤和转移性癌症也可以累及乳房表面皮肤。在这些病例中，皮肤的组织学评估和免疫组化（IHC)检测，或者乳房活检可以帮助正确的诊断。

新辅助化疗有满意缓解率的患者，应行手术治疗。Panades 等对比了308 例经过新辅助化疗后接受及未接受手术治疗IBC 患者的疗效，发现前者有着更高的10 年无局部复发生存率，新辅助化疗疗效越好的患者，手术获益越大。2013年SABC会议上亦有报道探讨了手术对IBC预后的影响，研究根据新辅助化疗反应性将IBC患者分为可手术组和不可手术组，研究发现可手术组无疾病生存时间显著优于不可手术组。皮肤炎症完全消退是手术的首要条件，如化疗后皮肤累及仍然存在，则局部控制率较差，术后易出现快速复发。由于IBC 皮下淋巴管癌栓的广泛存在，局部复发率高，改良根治术是目前标准的术式，若有胸肌侵犯可考虑根治术，保乳手术和保留乳头或皮肤的乳腺切除术并不适合IBC 患者。手术范围应尽可能包含首诊时受累皮肤，保证阴性的切缘，必要时可采用皮瓣移植来满足无张力缝合。在IBC中肿瘤细胞堵塞淋巴管，可阻碍前哨淋巴结对蓝色染剂或放射性核素的吸收，且IBC进展迅速，区域淋巴结转移率高，因此IBC行前哨淋巴结活检术的可行性证据不足，而应常规行腋窝清扫。对IBC患者在改良根治术后行I期乳房重建术，仍然存在争议。有研究表明在IBC患者中施行I期重建，局部复发率较高，尤其当切缘阳性时，更安全的方法是延期重建。如果仍然考虑要I期重建，保留皮肤的乳房切除术则是IBC的绝对禁忌证。对于新辅助化疗后无缓解的（PR+CR）的患者，手术并不能改善其预后，建议换用化疗方案或进行术前放疗后再评估。

与non-IBC不同，IBC的雌激素受体和孕激素受体多为阴性，甚至有研究显示达到的83% 的EＲ 为阴性。但对于激素阳性IBC患者，应在综合治疗结束后常规行5年内分泌治疗，并根据患者月经状态及个体情况选择不同的内分泌治疗药物，如他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。ATLAS 试验纳入了7000余例雌激素受体阳性、早期乳腺癌患者，患者接受5年他莫昔芬或更长时间（10年）他莫昔芬内分泌治疗，研究发现延长他莫昔芬辅助治疗时间，可进一步降低乳腺癌复发风险，但延长治疗的远期效应在IBC 病例中仍未得到证实。