急性化脓性腮腺炎手术后腮腺炎

1病因及发病机制

急性化脓性腮腺炎的病原菌是葡萄球菌，主要是金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，而肺炎双球菌、文森螺旋体少见。这些细菌通常存在于口腔内，当罹患严重的全身疾病，如脓毒血症、急性传染病等，患者机体抵抗力及口腔生物学免疫力降低；且因高热、脱水、进食及咀嚼运动减少，唾液分泌也相应减少，机械性冲洗作用降低，口腔内致病菌经导管口逆行侵入腮腺。严重的代谢紊乱，如腹部大手术后，由于禁食，反射性唾液腺功能降低或停止，唾液分泌明显减少，易发生逆行性感染。

腮腺区损伤及邻近组织急性炎症的扩散也可引起急性腮腺炎。腮腺淋巴结的急性化脓性炎症，破溃扩散后波及腺实质，引起继发性急性腮腺炎，但其病情较上述原发性急性腮腺炎轻。

2病理

颌下腺除非有结石等阻塞，一般不发生急性化脓性炎症，因为颌下腺分泌的粘蛋白成份及溶菌酶含量较高，抗菌能力较强。

感染的涎腺导管上皮细胞及周围组织充血、肿胀，管腔狭窄，分泌物内的细菌、脓细胞，脱落的上皮细胞可以形成小栓阻塞导管，促成逆行感染过程。炎症渗出物常形成小脓灶，或几个小脓灶合成一个大脓灶。腮腺腺叶之间有结缔组织间隔，故其内脓灶常为多发。

3临床表现

常为单侧受累，双侧同时发牛者少见。炎症早期，症状轻微或不明显，腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛。导管口轻度红肿、疼痛。若处理及时，可使炎症消散。若未能及时控制，炎症进一步发展，则可使腺组织化脓、坏死。此时疼痛加剧，呈持续性疼痛或跳痛，腮腺区以耳垂为中心肿胀明显，耳垂被上抬。进一步发展，炎症扩散到腮腺周围组织，伴发蜂窝织炎。皮肤发红、水肿，呈硬性浸润，触痛明显，可出现轻度张口受限，腮腺导管口明显红肿，轻轻按摩腺体可见脓液自导管口溢出，有时甚至可见脓栓堵塞于导管口。患者全身中毒症状明显，体温可高达40℃以上，脉搏、呼吸加快，白细胞总数增加，中性粒细胞比例明显上升，核左移，可出现中毒颗粒。

纤维结缔组织将腮腺分隔为很多小叶，腮腺炎形成的脓肿多为散在的多发性脓肿，分散在小叶内。腮腺浅面的腮腺咬肌筋膜非常致密，脓肿未穿破以前不易扪及波动感而呈硬性浸润块。穿破腮腺包膜后；脓液进入邻近组织或间隙，引起其他间隙的蜂窝织炎或脓肿。腮腺深面的包膜薄弱，脓肿穿破后可进入咽旁或咽后间隙，或沿着颈部间隙往下扩散到纵隔，向上可通过颅底扩散到颅内，通过这些途径扩散的机会不多，一旦发生，则病情严重而危险。

4诊断

急性化脓性腮腺炎依靠病史及临床检查，诊断并不困难。急性化脓性腮腺炎不宜行腮腺造影。

5鉴别诊断

诊断时需与以下疾病作鉴别。

流行性腮腺炎：大多发生于儿童，有传染接触史，常双侧腮腺同时或先后发生，一般一次感染后可终身免疫。腮腺肿大、充血、疼痛，但腮腺导管口无红肿，唾液分泌清亮无脓液。外周血检测白细胞计数正常，分类中淋巴细胞比例增高，急性期血液及尿淀粉酶可能升高。

咬肌间隙感染：主要系牙源性感染，如下颌阻生智牙冠周炎，有牙病史。肿胀中心及压痛点位于下颌角部，张口受限明显，腮腺导管口无红肿，分泌清亮。

针对发病原因：纠正机体脱水及电解质紊乱，维持体液平衡。必要时静脉输入复方氨基酸等药物以提高机体抵抗力。

选用有效抗生素：应用大剂量青霉素或适量头孢霉素等抗革兰阳性球菌的抗生素‘并从腮腺导管口取脓性分泌物作细菌培养及药敏试验，选用最敏感的抗生素。

其他保守治疗：炎症早期可用热敷、理疗、外敷，饮用酸性饮料或口含维生素C片或口服1%毛果芸香碱（pilocarpine）3~5滴（2~3mg），每日2~3次，可增加唾液分泌。温热的硼酸、碳酸氢钠溶液等消毒漱口剂也有助于炎症的控制。

切开引流：已发展至化脓时，必须切开引流。其指征是：局部有明显的凹陷性水肿，局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液；腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显。切开引流的方法：局部浸润麻醉。耳前及下颌支后缘处从耳屏往下至下颌角作切口，切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜。脓液积聚于筋膜下者，即可得到引流。如无脓液溢出，可用弯血管钳插入腮腺实质的脓腔中引流脓液。因常为多发性脓肿，应注意向不同方向分离，分开各个腺小叶的脓腔。冲洗后置橡皮引流条，以后每天用生理盐水冲洗，更换引流条。