肺结核的诊疗与预防 茂名市人民医院 感染科 李耀才 主任医师

李耀才主任：典型肺结核起病缓慢，病程较长，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等，呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。但仅少数患者起病典型，多数患者无显著症状或症状轻微未注意，而经X线健康检查时偶被发现，亦有以突然咯血才被确诊，追溯其病史可有轻微的全身症状。少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状，而经X线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎。老年肺结核患者，易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖。偶见未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至呼吸衰竭才去就医。鉴于肺结核的临床表现常呈多样化，在结核病疫情已基本得到控制、发病率低的地区，医务人员在日常诊疗工作中尤应认识其不典型表现，而患者若出现咳嗽、咳痰三周或以上伴午后低热、盗汗、体重减轻等症状必须及时就诊，这样才能及早发现肺结核。

李耀才主任：患者若出现下列临床表现要考虑肺结核：咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难、发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。结核变态反应引起的过敏表现如结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。结核菌素（PPD C5TU）皮肤试验：我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌

（简称结核菌）感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。 肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。

李耀才主任：痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌，故应连续多次查痰。X线检查或CT检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。可根据下列情况诊断肺结核：（1）有肺结核密切接触史，或容易诱发或并发肺结核的病史，过去曾患过结核性胸膜炎、颈淋巴结核或肛瘘者。（2）具有肺结核的早期症状、如咳嗽、痰内带血、长期低热、消瘦、食欲缺乏、乏力、盗汗等。粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热，有的可伴关节痛，女性可有月经失调。（3）在锁骨上、下或肩胛区的固定部位听到湿性啰音，尤其在咳嗽末紧接着吸气听到者，对肺结核的早期诊断有意义。（4）痰中发现结核杆菌，血沉加快，PCR法查分枝杆菌阳性等。（5）结核菌素试验强阳性可做为临床诊断结核病的参考指征，对未种卡介苗儿童则提示已受结核菌感染或体内有活动性结核病。（6）影像学检查病灶呈边缘模糊不规则云雾状阴影或有空洞、新的扩散病灶，对活动进展期的肺结核诊断有帮助。

（5）其它肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。而肺结核又根据痰结核菌检查情况分为菌阴肺结核和菌阳肺结核，菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，若有一次为阳性则为菌阳肺结核。

分期：①进展期。新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。②好转期。随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。③稳定期。空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。

李耀才主任：抗结核药的副作用较多，最多见的是肝损害、胃肠道反应和药物过敏，各种抗结核药的副作用不尽相同。异烟肼主要是肝毒性；利福平、利福喷丁主要是肝毒性、胃肠反应、过敏反应；吡嗪酰胺主要是肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症；乙胺丁醇主要是视力障碍、视野缩小；链霉素、阿米卡星、卷曲霉素主要是听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应；乙硫异烟胺、丙硫异烟胺主要是胃肠反应、口感金属味；对氨基水杨酸钠主要是肝毒性、胃肠反应、过敏反应；氧氟沙星、左氧氟沙星主要是肝肾毒性、胃肠反应、过敏、光敏反应、中枢神经系统反应、肌腱反应；复合制剂的副作用与其包含的药物副作用相同。使用各种单药进行联合治疗的好处是出现副作用容易调整治疗方案，缺点是病人易漏服药物，复合制剂优点的服用方便、依从性好，缺点是出现副作用调整药物极为不便。

李耀才主任：早期、规律、全程、适量、联合使用敏感药物是肺结核的治疗原则。肺结核治疗初治与复治、菌阳肺结核与菌阴肺结核、耐药结核与非耐药结核的治疗方案不同。治疗时首先要明确患者是初治还是复治，根据是否曾抗结核治疗分为初治和复治。

有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。

有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。

初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。最常用方案是前2个月强化期用链毒素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，后4个月巩固期用异烟肼、利福平，可采用每天疗法，也可以采用隔日疗法，初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1个月,总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性,第6个月阴性,巩固期延长2个月,总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3个月,巩固期为ＨＲ方案6～9个月,总疗程为9～12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。

复治方案:强化期3个月/巩固期5个月，最常用方案是前2个月用链毒素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，第3个月用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，第4-8个月的巩固期用异烟肼、利福平、乙胺丁醇，复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。