老年肺结核的鉴别诊断

目前，肺结核的诊断仍然是一个综合诊断过程。除依靠症状、体征、胸部X 线和痰检进行诊断外，最重要的一项是对菌阴患者进行肺结核与相类似的肺部疾病的鉴别诊断，即排除与结核病影像相类似的其他肺部疾病。

根据卫生部发布的结核病分类(WS196～2001)，把肺结核作为全身结核病分类的一部分，分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发性肺结核3 类。根据这3 类肺结核的发病机理、病理特点和胸部X 线影像学，临床上又可进一步分为以下几种常见类型。

以上每一类型肺结核，均有与肺部其他疾病相类似的症状和影像，在诊治过程中需要进一步鉴别除外非结核疾病所致的影像表现，以防误诊、误治。

临床主要是纵隔淋巴结结核与淋巴系统肿瘤、支气管肺癌、结节病等其他引起纵隔淋巴结肿大的疾病相鉴别。

恶性淋巴瘤(包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤)

临床表现特点 常有反复高热、干咳等表现，食欲不振、消瘦和贫血等全身症状明显，症状发展迅速。很快出现上腔静脉和气管受压的症状，并可同时伴有锁骨上、腋下、腹股沟等浅表淋巴结肿大和肝脾肿大等。

胸片和胸CT增强扫描特征 可分别显示单侧肺门、双侧肺门(不对称性)和纵隔内多组淋巴结肿大，肿大淋巴结可融合成块，其内密度多均匀，边界多清晰，一般无钙化，可呈波浪状或贝壳样或平滑的轮廓。肿大淋巴结多位于前纵隔，有时肺内浸润，也可侵犯胸膜，出现胸腔积液。

结核菌素皮肤试验(PPD 皮试) 多为阴性，血嗜酸细胞可增加。

临床表现特点 刺激性干咳，咳血丝痰或咯血，一般无发热，可有消瘦，或有胸痛或呼吸困难，发热多为肿瘤或狭窄的支气管所致阻塞性肺炎。

胸片 早期可表现肺内无异常(在心影后或后纵隔有小块状影，往往胸部平片和胸部透视显示不清楚，极易漏诊)，中晚期可表现肺不张影或肺门、纵隔淋巴结肿大。肺门肿大淋巴结的块影与所致的肺不张影形成所谓的横S征。

胸CT 增强扫描特征 可见支气管内新生物或支气管狭窄，肺不张影或肺门、纵隔淋巴结肿大影，还可侵及肺内形成支气管或纵隔旁块影。肿大淋巴结密度多均匀，边缘毛糙，有时有分叶表现。

纤支镜检查 呈肿瘤特征(结节状突起，菜花样或管内压迫等)，新生物活检或刷检病理学可确诊。

结节病 是一种原因不明、多器官受累的肉芽肿性疾病，其病理特征为病变部位T 细胞和单核巨嗜细胞积聚、活化和非干酪性类上皮肉芽肿代替正常组织结构。肺脏和纵隔淋巴结受累最常见。

临床表现特点 2/3 患者无症状，偶然发现。有症状者主要表现为干咳、乏力、低热、胸闷等，但无特异性。

胸片和胸CT增强扫描特征 双侧肺门和纵隔淋巴结对称性肿大，一般无融合倾向，境界可区分，呈圆形或马铃薯形，其内无钙化和溶解，增强扫描常无明显增强。

胸片和胸CT增强扫描特征 肺部病变呈弥漫性小结节状阴影，境界不清，可相互融合，无大小、均匀度及密度均匀分布特点。

其他 细菌性外周血白细胞可升高，病毒性(如巨细胞病毒性肺炎)外周血白细胞可正常或下降，淋巴细胞数下降。血病毒抗体、抗原阳性。抗炎或抗病毒治疗有效。

粟粒性肺真菌病 一般发生在有免疫抑制剂或反复、长期应用广谱抗生素治疗史的患者。多有免疫力低下的诱因或基础疾病。

临床表现特点 发热、咳嗽、痰少、胸闷，全身症状较结核病中毒症状更为明显或严重。

胸片和胸CT增强扫描特征 肺白色念珠菌病可在肺内形成弥漫性粟粒状病灶，其病灶分布以中下肺野多，边缘模糊，可相互融合成较大的结节，可有两侧肺门淋巴结肿大。

其他 痰中反复查到白色念珠菌或其他真菌，并经抗真菌治疗症状好转，病灶较快缩小或吸收，则诊断可以确定。

主要与肺癌和各种病原菌引起的肺炎及寄生虫引起肺部炎症等疾病相鉴别。