病毒性心肌炎的临床诊察与诊断

诊察病毒性心肌炎前需要进行必要的辅助诊断，以寻找心肌损害的客观证据。由于VM缺乏特异性强的实验室诊断，临床医生需要临床现象和病史，正确介绍熟悉各项辅助诊断。

1、血常规：白细胞总数正常或轻度升高，血沉略增快，个别病人有抗溶血性链球菌0增高，这可能与伴随有溶血性链球菌感染有关。

2、心电图：常呈T波和ST段改变，可显示心肌损害和心律紊乱两方面的变化。有诊察价值的异常如下：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5)的T波降低、ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。

3、胸部X线：VM病人绝大多数无胸部X线诊断异常发现，部分可见心影轻度至中度扩大，左心室较著。心搏动减弱，肺瘀血水肿，少数有少量胸腔积液。发生心脏增大，心包积液征象这类改变一般多见于重症病人。

4、超声心动图：部分病例可见心室扩大，室间隔及左室后壁运动幅度减低，心功能下降。如临床上以心力衰竭为主要现象，则超声心动图常呈现左心室室壁收缩功能减弱，而左心室腔常不扩大或无明显扩大，能够与扩张型心肌病辨别。

5、心肌损害血生化指标：多种酶可增高，如肌酸激酶（ＣＫ）、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）、ａ-羟丁酸脱氢酶（ａ-ＨＢＤＨ），谷草转胺酶（ＡＳＴ）、丙酮酸激酶、糖原磷酸化酶等，由于除心肌以外其他组织，如骨骼肌、肝、脑等病变时上述酶也有可能增高，故这些酶学诊断多数特异性差。肌酸激酶心肌型同工酶CK-MB有心肌特异性，正常血浆含量很低，故其水平升高可作为VM的早期诊察依据之一。某些非酶蛋白如血浆肌钙蛋白(Tn)，在心肌病变时有改变，其特异性和敏感性均超过了心肌酶的测定。Tn是肌肉组织调节蛋白，参与肌肉收缩的钙激活调节过程，有3个亚单位:TnI、TnT、TnC，Tn存在于心肌、骨骼肌中，临床检测血浆心肌TnT、TnI(cTnT、cTnI)增高是心肌损害特异性标志之一。近年来发现某些特异性抗心肌抗体的检测对小儿VM的诊察有一定价值，已在部分条件好的应用于临床。

6、病原学诊断：①诊断指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液诊断，发现以下之一者可诊断心肌炎由病毒引起:分离到病毒；用病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。②参考依据：有以下之一者，临床现象可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。