病毒性心肌炎慢性期心肌纤维化证治规律初探

作者：王振涛|发布时间：2012-11-26|浏览量：161次

摘要：中医中药治疗病毒性心肌炎（VCM）有明显治疗优势，笔者结合对慢性病毒性心肌炎心肌纤维化的病机认识总结为：1.热毒之邪留恋；2.心之气阴耗伤；3.瘀血阻滞心络。根据以上认识对中药干预病毒性心肌炎心肌纤维化的证治规律作了探讨，在临床上拟定了益气养阴、活血解毒的治疗方法，取得了好的效果。河南省中医院心血管内科王振涛

关键词：病毒性心肌炎 慢性期 心肌纤维化 证治规律

病毒性心肌炎（VCM）是一种由病毒所致的以心肌炎症病变为主的疾病，多发于青少年，近年来发病有逐渐增多的趋势，虽然大多数患者经及时治疗或自愈可恢复健康，但有大约12.5％的急性病毒性心肌炎可以经历慢性心肌炎而演变成为扩张型心肌病（DCM），后者病死率高，预后不良。由于本病为病毒性疾病，目前西医对病毒性心肌炎药物治疗差强人意，无特效治疗手段，而中医中药有一定的治疗优势。

VCM的急性期主要表现为心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀，心脏间质和血管多不受累。而在慢性期的主要病理特征为心脏间质纤维化，即间质胶原网络中Ⅰ、Ⅲ型胶原增生性重建，心肌细胞凋亡、减数，临床病理表现为心脏顺应性下降，僵硬度增加，进而引起舒张功能障碍，可发展为DCM，同时也是顽固性心律失常的重要原因之一。因此对于心肌炎慢性期的治疗，除了调节免疫功能、抗病毒、综合调节外，阻逆心肌纤维化、减少心肌细胞凋亡应是极其重要的治疗措施，笔者结合对慢性病毒性心肌炎的病机认识对中药干预病毒性心肌炎心肌纤维化的证治规律作一探讨，敬请同道斧正。

一、热毒之邪留恋：病毒性心肌炎多发生于感冒或腹泻之后，主要是机体在免疫力低下亦即正气不足的情况下感受嗜心性病毒侵犯心肌所致。在急性期病人主要表现为发热、咽痛、胸闷、心悸、气短、乏力、脉律紊乱、舌红、口干等症状，很多医家把急性心肌炎归于中医“温病”的范畴，而采用清热解毒为主的治法，药如二花、连翘、板蓝根、大青叶、虎杖等，此期西医认为主要为病毒对心脏的直接侵犯和心肌细胞的溶解和坏死。而发展至慢性期，则表现为病毒或微血管痉挛所介导的自身免疫反应，以往由于难以从慢性心肌炎患者心肌中分离到病毒，病毒抗原检测又常为阴性，因而普遍认为病毒感染与慢性心肌炎关系不大。近十余年来，随着应用高度敏感的分子生物学技术对慢性心肌炎心肌组织中病毒RNA的不断发现，持续病毒感染被认为是慢性心肌炎及其向扩张型心肌病演变的主要机制。主要表现为限制性低水平病毒RNA复制，而无完整的感染性颗粒形成，持续存在的病毒RNA可能直接或间接损坏心肌组织，导致心肌纤维化。我们在临床上观察到，心肌炎患者在慢性期95％以上可见心律快、舌质红、舌尖有红点、口干等内热蕴蓄之象，因此病毒在心肌中的持续复制可看成是“热毒”之邪的留恋。且由于病人免疫能力低下，易反复感冒，而感冒又反过来加重心肌炎的病情，使病情经常反复，缠绵难愈。因此，作者认为，余邪稽留应是病毒性心肌炎病情反复、迁延难愈，最终形成心肌纤维化而转为扩张型心肌病的重要机制之一。

另外，笔者还认为，由于慢性期免疫变态反应的存在，也可使内热产生，形成持续性的心肌损害，这种持续性的免疫变态反应，也可以看作是毒热郁伏，因此清解余毒应为慢性期防止心肌纤维化的一个重要措施。

二、心之气阴耗伤：由于心肌炎患者以外感风热邪毒致病者最多见，易于耗气伤阴，故气阴虚损为本病最常见的病理变化。在急性期以热毒炽盛为主，但已有气阴的耗伤；到了慢性期则以气阴两虚为主，兼有热毒余邪。心气虚则鼓动无力，血脉不得充盈，故心悸，气短，脉细弱或结代；心气虚则卫表不固，营卫失和，故易汗出。心阴虚则心失所养，故心悸；虚火内扰，故心烦，口干，盗汗，脉细数。心气不足，鼓动血行无力，血流不畅而形成瘀血。此期治疗应以扶正为主，兼祛余邪。热毒耗伤正气，灼伤阴津，施治多用益气养阴法，药用黄芪、人参、炙甘草、黄精、玉竹、生地黄、麦门冬、五味子、冬虫夏草等。有人［1］认为，“气阴两虚”与本病的免疫失调机制有密切关系，现代研究证实益气养阴药能改善机体的免疫状态，增强抗病能力。已有研究证明人参、麦门冬、五味子组成之生脉散可改善心肌代谢，提高心肌对缺氧的耐受能力，改善心功能，调整血流动力学及抗心律失常等作用。黄芪可提高心肌炎患者体内天然杀伤细胞（NK）活性及干扰素效价，改善左心室功能，减少心肌损伤，预防感冒，提示黄芪具有调节患者免疫失控及改善心功能的作用。

实验证明［2］，黄芪可部分阻抑缺氧性肺动脉高压,其作用机理可能与阻抑肺血管及右心室重构,调节胶原mRNA表达水平有关。有人［3］用结扎大鼠冠状动脉制成急性心肌梗死模型,观察黄芪对大鼠急性心肌梗死后左室胶原的影响。结果发现黄芪可以降低大鼠心梗6周后血浆和心脏血管紧张素Ⅱ及血浆醛固酮的浓度，黄芪可降低左室非梗死区胶原含量,降低Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白比值，对心梗后左室功能及胶原改建可产生有益的影响。有人［4］在上述动物模型上探讨中药复方开心胶囊(西洋参、黄芪、麦冬、川芎、香附等组成)对大鼠心梗后心室重构的影响及作用机理。 结果证实开心胶囊可以抑制胶原蛋白的合成,增加心肌顺应性。对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响可能是其作用机制之一。有实验证实［5］生脉饮对平阳霉素所致肺纤维化有一定疗效，而生脉饮是治疗心肌炎气阴两虚的代表方剂。以上实验研究从侧面证实了益气药黄芪、益气养阴方生脉饮有通过抑制胶原增生等途径而抗组织纤维化的作用。而以上药物和方剂是治疗心肌炎气阴两虚证的最常用之药。

三、瘀血阻滞心络：病毒性心肌炎的发生多由感受温热或湿热毒邪或风寒侵入人体，酿成热毒，深入心包脉络，耗损心之气阴而发，热毒之邪既伤心体又伤心用，使心气不足，鼓动血行无力，血流不畅而形成瘀血。瘀血既成，阻滞脉络，进一步使气血窒塞不畅，加重病情，即所谓虚可致瘀，瘀亦可夹虚，所以瘀血在急性期、慢性期和后遗症期均可见到，但以中后期为显著。瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的重要病理产物，同时亦是致病、加重病情的重要因素。

本病早期病毒直接侵犯心肌使之发生炎症、变性或坏死，这可以认为是机体局部瘀血所致，而慢性期心肌结构异常，心肌细胞凋亡，心肌间质增生，形成心肌纤维化，成为顽固性心律失常的原因和向心肌病转化的重要机转，此组织结构的异常也可以看成是血瘀证之微观辨证指标。因此，我们认为，不论是热毒留恋，还是气阴耗伤，其最终结果都是导致血瘀心络，导致心肌纤维化。因此，无论急性期还是慢性期，活血化瘀药物都应在辨证的基础上配伍应用，这是防治心肌纤维化的关键所在。急性期可选用丹参、赤芍、丹皮等清热凉血活血之品；慢性期可选加丹参、赤芍、川芎、红花等活血化瘀药，瘀血征象明显或胸痛者，加用制乳香、制没药、土鳖虫、三七粉等理气活血通络止痛。有实验证实，活血化瘀代表药丹参有明显抑制组织纤维化的作用，如长期应用丹参治疗可通过抑制胶原增生而预防和逆转高血压大鼠左心室肥厚形成和逆转心肌纤维化作用［6］。丹参注射液对梗阻性大鼠肾间质纤维化有保护作用［7］。丹参酸乙可逆转由AngⅡ引起的心脏成纤维细胞的增殖和Ⅰ、Ⅲ型胶原基因的表达水平［8］。丹参还具有抗肝纤维化作用,机制可能与调控TGF-α、IL-6,减少胶原组织的合成及其促进自由基清除,抗脂质过氧化作用有关［9］。我们的一项临床观察证实（待发表）活血药有明显防治心肌纤维化的作用。以上实验研究从另一面反证了血瘀是心肌炎心肌纤维化的病机之一。

从以上三方面论述可以看出，气阴耗伤，血瘀阻络，热毒残留是慢性心肌炎迁延不愈出现心肌纤维化，发展成扩张型心肌病的重要病理机转。根据以上认识，我们在临床上拟定了益气养阴、活血解毒的“心肌康”治疗慢性期心肌炎，初步实验证实，本方可抑制慢性心肌炎小鼠的胶原增生及病毒核酸复制、影响心肌细胞凋亡及相关基因表达而起到逆转心肌纤维化的作用（另文发表）。

参考文献

1. 黄春林主编 心血管病专科中医临床诊治 人民卫生出版社 2000；9：300

2. 何建国, 荆志成, 顾晴,等.缺氧性肺动脉高压大鼠泡内肺动脉与右心室胶原表达及黄芪的干预作用.中华医学杂志. 1999；79（9）：654-656

3. 曾治宇, 罗心平, 施海明,等.黄芪对大鼠心肌梗死后左室胶原的影响.中国急救医学 1999；19（2）：86-87

4. 周迎春, 赵锋利, 陈镜合,等.开心胶囊对大鼠心梗后左室非梗塞区胶原改建的影响.广州中医药大学学报. 2002；19（3）：204-206

5. 宋建平, 李瑞琴, 刘方洲,等.复方丹参片、生脉饮、乌蛇散对平阳霉素所致肺纤维化模型大鼠的影响.中医杂志. 2002；43（2）：142-143

6. 孙联平, 熊玮, 郑智.丹参对自发性高血压大鼠左室肥厚及心肌Ⅰ型和III型胶原的影响.中华新医学. 2003；4（6）：481-483

7. 林琼真, 于洁, 邓英辉,等.丹参注射液对大鼠梗阻性肾间质纤维化的保护作用.中国中西医结合肾病杂志 2003；4（2）：71-73

8. 童普德, 吴小江,王晓玲.丹参酸乙对大鼠心脏成纤维细胞增殖和胶原基因表达的影响.中药药理与临床. 2002；18（4）：7-9

9. 崔东来, 姚希贤, 姚金锋,等.丹参抗大鼠肝纤维化作用与机制研究.中华临床医药杂志. 2002；3（13 ）：5-7