病毒性心肌炎的诊断

【诊断要点】

(1)病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。

(2)有发热、腹泻或流感症状，发生上呼吸道、腹腔等病毒感染后不久出现心脏症状或心电图变化。

(3)上述感染后有心脏扩大；心率增快或减慢(心率增快与体温不相称)；第1心音降低时有舒张期奔马律和第3、4心音；心尖区轻度收缩期杂音；各种心律失常；心力衰竭、休克等体征如颈静脉充盈、肺底细湿罗音、肝肿大、下肢凹陷性浮肿及血压下降等；个别患者可出现红色小点状皮疹。

(4)结合x线检查、血液检查、心电图、超声心动图、病毒学检查以及心肌活检等，在考虑病毒性心肌炎诊断时应除外甲亢、受体功能亢进症及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织及代谢性疾病。

【鉴别诊断】

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：与病毒性心肌炎一样，均可累及心肌。鉴别时须考虑冠心病易患因素，如年龄在50岁以上，以及高血压、高血脂、糖尿病、肥胖和抽烟等。但也须注意两病有时可同时存在，因心肌缺血在适当情况下易使心肌炎发病。如患者无心肌梗死，短期内出现心律失常且演变迅速，如Ⅰ度房室传导组滞1～2天内很快演变为Ⅱ、Ⅲ度房室传导组滞，则要多考虑心肌炎。如病毒性心肌炎心电图出现病理性Q波时，须与冠心病急性心肌梗死或冠状动脉畸形伴痉挛出现急性心肌梗死Q波相鉴别，急性病毒性心肌炎的Q波出现系重症病例有心肌透壁坏死所致，多见于以往体健的年轻患者，发病前有明显发热、病毒感染史，幸存者一般恢复较快，冠状动脉造影绝大多数均无病损，87Ga核素显像常心肌病损明显，如有双份血清病毒抗体4倍上升，则有一定帮助。如有上述冠心病易患因素，冠状动脉造影显示冠脉病变则有利于冠心病心肌梗死诊断。冠状动脉畸形致急性心肌梗死Q波者可见于年轻患者，冠状动脉造影有助于诊断。

2.风湿性心肌炎：两者都可有抗溶血性链球菌O增高，红细胞沉降率增速，但风湿性心肌炎时，一般常有大关节炎。如患者发病时心脏增大而无杂音，则以病毒性心肌炎可能为最大。

3.甲状腺功能亢进症(甲亢)：甲亢也可出现窦性心动过速、早搏、阵发性室上性心动过速、阵发性或持久性心房颤动和扑动及房室传导组滞等心律失常，需与病毒性心肌炎相鉴别，但前者一般在休息及睡眠时心率均快，并与代谢率呈正相关，时而能发现有怕热、多汗、激动、纳食亢进、消瘦、特殊眼症、甲状腺肿大或伴有血管杂音、震颤等特异性症状及体征。甲状腺功能试验如甲状腺摄碘率或基础代谢增高，且T3抑制试验不被抑制，血浆蛋白结合碘(PBI)或血总甲状腺素(总T4)值增高，都有助甲亢的诊断，以资与病毒性心肌炎相鉴别。

4.二尖瓣脱垂综合征：多见于年轻女性，多数患者在心前区有收缩中晚期咯喇音或伴收缩晚期或全收缩期杂音。二尖瓣脱垂综合征和病毒性心肌炎在心电图上都可出现ST段、T波改变及各种心律失常。超声心动图检查有一定帮助。M型超声心动图检查，二尖瓣脱垂综合征时收缩期二尖瓣瓣叶可如吊床样弓型向后移位，二维超声心动图可示二尖瓣瓣叶对合的位置后移，二尖瓣叶之一或二在收缩期向上运动，超越二尖瓣环水平或二尖瓣环对近邻心肌在收缩期作卷曲运动。多普勒超声心动图检查，在二尖瓣脱垂伴关闭不全时，可见到二尖瓣返流现象。注意：有时急性心肌炎时可有轻度二尖瓣脱垂表现，随着病情恢复，此表现可消失。

5.受体功能亢进综征：年轻患者多见，主诉常多变，带有一定精神因素为诱因，心电图常示ST段、T波改变及窦性心动过速，进行心得安(普萘洛尔)试验可使ST段、T波改变恢复正常。病毒性心肌炎所致ST段、T波改变系心肌损害所致，一般不能在用药片刻内使之恢复正常。

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