新生儿休克

新生儿休克是指机体受到任何急重症损害导致生命重要器官的微循环灌流量不足有效循环血量降低及心输出量减少组织中氧和营养物质的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下并发生代谢产物积聚细胞结构和阿功能损害最终导致脏器功能不全新生儿休克是新生儿期常见的急症是导致新生儿死亡的重要原因之一病死率仍高达50%新生儿休克临床表现不典型病情进展快容易延误诊治应予重视

目录 1病因

2临床表现

3检查

4诊断

5治疗

1病因常见病因有低血容量性心源性和败血症性多数休克病例非单一病因所致,常为多种因素同时存在

1.低血容量性休克

低血容量的原因包括失血或水电解质紊乱失血见于前置胎盘胎盘早剥胎母或胎胎输血肺出血脑室内出血内脏出血等水电解质代谢紊乱见于摄入不足液体丧失过多肾上腺皮质功能低下腹泻应用利尿剂等

2.心源性休克

主要见于心肌功能不全窒息性心脏综合征与心肌病张力性气胸导致静脉回流受阻发生心脏功能不全某些先天性心脏病严重的心律失常原发性心肌病,心肌炎及心内膜弹力纤维增生症等

3.败血症性休克感染性休克

以革兰氏阴性细菌感染最多见也可见于革兰氏阳性细菌或病毒

4.神经源性休克

见于分娩脑损伤如大量颅内出血或严重的缺氧缺血性脑病

2临床表现休克早期主要表现为氧的输送不足和循环系统的代偿反应不是单纯的心输出量不足因此不能以血压是否降低来判断休克的有无

新生儿休克的临床表现按出现早晚的顺序为①皮肤颜色苍白或青灰失去正常新生儿的粉红色②肢端发凉上肢达肘部下肢达膝部③皮肤毛细血管再充盈时间延长足跟部5秒前臂秒④股动脉搏动减弱甚至摸不到⑤心音低钝心率增快超过160次/分或小于100次/分⑥反应低下嗜睡或昏睡先有激惹后有抑制肢体肌张力减弱⑦呼吸增快安静时超过40次/分出现三凹征有时肺部可听到湿啰音⑧周身尤其是四肢出现硬肿⑨血压下降收缩压足月儿50mmHg,早产儿40毫米汞柱脉压差变小⑩尿量减少连续8小时尿量1ml/kg/h表示肾小球滤过率降低肾小管上皮受损可导致急性肾衰及电解质紊乱前5项为早期轻症患儿血压下降则是晚期重症休克的表现此时治疗已经很困难

3检查1.实验室检查

1血气分析 主要表现为代谢性酸中毒难以纠正的酸中毒是休克时微循环障碍的重要证据可根据pH值判断休克的严重程度通常休克患儿的PCO2并不升高如PCO2升高或突然升高应考虑合并肺水肿如PCO2升高而PO2下降应警惕休克肺的可能

2血清电解质测定 休克时组织缺氧钠泵功能受损细胞膜通透性增高钠从细胞外进入细胞内钾逸出

3血糖尿素氮肌酐肝功能

4尿渗透压尿钠尿比重

5全血细胞计数及白细胞分类C反应蛋白血尿细菌培养等

6DIC筛选及确诊试验

7血管活性物质和代谢产物测定 新生儿休克时血管活性物质和代谢产物大量产生外周血去甲肾上腺素肾上腺素肾素－血管紧张素内皮素腺苷等明显升高检测这些指标有助于判断休克的病情发展

2.胸片

可了解确定有无肺部病变是否有心衰肺水肿存在心界是否扩大决定是否应用利尿剂确定是否合并ARDS

3.心电图

有无心肌损害心律失常和心室肥大

4.中心静脉压CVP

有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克因而对处理各类休克决定输液的质和量是否用强心药或利尿剂有一定的指导意义CVP是监护休克和患儿液体需要量的重要指标新生儿CVP应维持在5～8mmHg如CVP低于5考虑低血容量性休克或液体量不足可继续扩容如果大于8考虑心源性休克或血容量已经足够继续扩容可增加心脏负担使休克恶化但影响中心静脉压的因素还有很多如血管收缩剂和扩张剂的应用肺部疾患心脏疾病以及0点水平的不准确等须加以注意

5.超声检查

对心源性休克应做心脏超声检查,确定是否有心脏结构上的异常心内膜弹力纤维增生症心肌炎存在疑有内脏出血应做肝脾肾上腺肾的超声检查

4诊断休克的诊断首先要确定是否存在休克状态并判断休克的严重程度同时作出病因诊断确定休克的类型然后评价脏器功能损害情况

5治疗1.病因治疗

对低血容量休克应积极纠正血容量对感染性休克要积极抗感染增强机体抗病能力心源性休克要治疗原发病增强心肌收缩力减少心脏前后负荷

2.一般治疗

应减少搬动体温不升者保温轻症可缓慢复温将患儿置于温室中使体温升至5℃后送入预先加热到26℃的暖箱内于4～6小时内逐渐调节箱温到0～2℃使之于24小时内恢复正常温度患儿若有高热以擦浴降温为主动作要轻饲喂少量水或奶腹胀时进行胃肠减压

3.扩容治疗

一旦诊断休克应立即给予扩容轻症多为代偿期注意输液成分为符合细胞外液的生理性并兼顾细胞内液输液量不宜大输液速度不宜过快常用生理盐水对低血容量休克创伤和术后休克扩容量可适当增加

在扩容同时可加用血管活性药物用量不宜过大适度扩血管即可中重症多为瘀血期可扩容纠正酸中毒与调理心血管功能并进

4.纠正酸中毒

休克时的酸中毒主要包括乳酸酸中毒酮症酸中毒肾性酸中毒正常AG型代谢性酸中毒应用碱性药物效果明显但休克通常是高AG型代谢性酸中毒因此应用碱性药物的疗效是有限的应避免应用过量碳酸氢钠以免纠酸过量转为代谢性碱中毒成为更为复杂的三重酸碱紊乱一般如能补充血容量和液量即可改善酸中毒而纠正缺氧保持呼吸道通畅改善微循环保证热量供应对减少乳酸血症及丙酮酸血症甚为重要

5.血管活性药物

必须在纠正血容量和酸中毒的基础上应用新生儿休克交感神经兴奋血管收缩常用扩血管药对晚期休克血管扩张药治疗无效者可使用血管收缩剂

6.呼吸支持治疗

新生儿休克常伴肺损伤可在短时间内发生呼吸衰竭或肺出血而死亡因此如何及时正确有效地处理肺损伤是重度休克患儿治疗的关键之一

7.纠正心功能不全

休克患儿常伴有心功能不全可发生在休克早期因此在开始抢救休克时就要注意保护心功能可给多巴酚丁胺增强心肌收缩力

8.糖皮质激素的应用

休克时血浆皮质醇浓度增高因而对于是否应用糖皮质激素治疗存在争议近年来从分子水平对糖皮质激素受体GCR的研究解释了糖皮质激素的疗效机理休克时由于机体的内环境紊乱GCR数目减少病情越重减少越明显血浆皮质醇浓度增高是由于结合减少引起的相应性增多此外应激状态下也可有肾上腺皮质激素的分泌增加因此休克早期GCR未明显受损时给予外源性糖皮质激素可提高机体抗病能力休克晚期GCR已明显受损时再给糖皮质激素则疗效不明显且激素治疗可导致感染消化道出血等严重并发症因此一般休克不宜使用激素只限于有肾上腺皮质功能不全的患儿常用药物为地塞米松或氢化可的松但近年来实践证明应用甲基强的松龙可阻断炎性介质对全身炎症反应综合征和DIC防治有较好的效果

9.纳络酮的应用

无论什么原因的休克均有血浆β内啡肽含量增高且与休克严重程度平行β内啡肽通过中枢神经系统内的阿片受体发挥作用可抑制前列腺素与儿茶酚胺的心血管效应使血管平滑肌松弛血压下降纳络酮是阿片受体的拮抗剂可有效地拮抗β内啡肽在休克中的作用使血压迅速回升最新的mata分析表明纳络酮可以显著升高血压特别是平均动脉压但目前还没有明确的证据表明纳络酮可以改善预后

10.抗炎症介质治疗

1一氧化氮合酶抑制剂 近年研究显示休克时一氧化氮释放增加是导致顽固性休克低血压的主要原因应用一氧化氮合酶抑制剂如氨基胍治疗顽固性休克有一定疗效亚甲蓝能阻止NO和鸟苷酸环化酶结合抑制NO的活性可使动脉血压升高

2肿瘤坏死因子拮抗剂的应用 在诸多因子中TNF起着关键作用如给予TNF-α单克隆抗体可提高存活率

3IL-1受体拮抗剂的应用 在休克的发病机制中IL-1能活化靶细胞合成并释放PAF前列腺素NO等舒血管物质如给予IL-1受体拮抗剂治疗存活率明显增高认为是安全有效的

4内毒素抗体的应用 有单克隆和多克隆抗体能明显改善预后可降低感染性休克的病死率

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