邵朝弟从五脏论治血尿的经验

邵朝弟教授系湖北省中医院肾内科主任医师，全国著名中医肾脏病专家，从事中西医结合治疗各种肾脏疾病4JD余年，对肾病的治疗有着丰富的经验。笔者有幸从师左右，亲聆教诲，受益颇多。现将邵师治疗血尿的经验择要介绍，以供参考。

1病因病机

邵师认为，引起血尿的原因众多，但均不离五脏之病变。她指出，血液生化于脾，受藏于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府，任何影响五脏功能障碍的因素，均可导致血溢脉外而成尿血。如《证治汇补》云：或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降；胞中或脾经湿热内陷之邪，乘所胜而下传水府；或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢。可见尿血的发生与五脏关系密切。结合临床邵师将本病病因病机归纳为以下几点：

1．1风热袭肺风邪善行而多变，热邪走窜需风助，风热夹杂，煽风点火，可流行于全身。然肺为娇脏，不耐寒热，易感外邪，若风热犯肺，循经入肾，热扰肾络，迫血妄行，血行脉外，随尿而出，则为尿血。邵师认为，此为母病及子，病情较轻，故易治愈。《证治准绳》云肺金者，肾水之母，谓之连脏，肺有损伤其热亦直抵肾与膀胱可知也。

1．2心火偏亢心主血脉，为君主之官，与小肠互为表里。心火亢乃肝火扰心或水火失济而致，而心血不足则是长期素体亏虚，或慢性病迁延不愈引起。恰如《医学心悟?尿血》日：心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而溺出焉。心火偏亢，或心血不足，或心热下移小肠，均可致脉络受损，随尿而出，发为尿血。《诸病源候论》云：心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也，是也。

1．3肝经热盛多因饮食肥甘，日久化热，酿生湿热；或情志不遂，肝气郁结，久而化火，熏蒸肝经脉络，而尿血。热邪日久炼液成石，石伤脉络，亦可致血尿。《医学心悟?尿血》云又肝主疏泄，肝火盛，亦会尿血。

1．4脾虚失摄脾属中焦，全身脏腑之气血需通过脾胃之升清降浊功能斡旋于其中，人之气血方行其道。若病情迁延日久，中气不足，溲之为变，无力固涩血之运行，血不循经，顺势而下，发为尿血。故《金匮要略注》说五脏六腑之血，全赖脾气统摄。此外，长期服用苦寒之品，戕伐脾肾之阳，尿中秽浊之物，日久不散，凝聚成石，损伤脉络，亦可发为尿血。

1．5肾之亏虚肾为先天之本，受之于父母。血尿之因虽与五脏有关，但总归于肾之脉络受损，故肾为血尿之核心。邵师认为，若先天禀赋不足，劳倦过度，饮食失节，均可耗伤肾之气血阴阳。如肾阴虚火旺，热灼肾络可致尿血。《金匮要略》云热在下焦者，则尿血。然肾阳亏虚之尿血，多由肾阳亏虚日久，无力行血，瘀血阻滞脉络，血行不畅，发为尿血。与朱丹溪：阳常有余，阴常不足同理，临床所见也仍以阴虚居多。

2辨证施治

2．1肺热伤络型症见：发热，微恶寒或不恶寒，咽痒且痛，咽红，扁桃体肿大，或咳嗽，尿血，舌红苔黄，脉浮或浮数。治以清热利咽，凉血止血。药用银翘散加减：金银花15g，连翘15g，荆芥8g，薄荷6g，牛蒡子12g，芦根2og，桔梗log，生地12g，丹皮10g，大青叶12g，玄参15g。

2．2心火亢盛型症见：心胸烦热，口干喜冷饮，口舌生疮，小便热赤，舌尖红，脉数。治以清心泻火，凉血止血。药用导赤散合小蓟饮子：生地、小蓟、藕节各15g，甘草梢、蒲黄、竹叶、通草、丹皮、炒山栀各10g，白茅根30g。

2．3肝郁化火型症见：烦躁易怒，头痛目涩，面红口干，少腹胀痛，尿血，舌红、苔薄黄，脉弦数。治以疏肝清热，凉血止血。药用加味逍遥散加减：当归10g，赤白芍各15g，茯苓15g，白术10g，丹皮10g，炒山栀10g，川椿子6g，沙参15g，薄荷6g。

2．4气不摄血型症见：神疲乏力，纳差．持续或反复镜下血尿，舌淡、苔白，脉沉细。治以健脾益气摄血。药用归脾汤加减：黄芪30g，党参15g，白术lOg，当归12g，茯苓15g，山药15g，山茱萸15g，丹皮10g，茜草15g。

2．5阴虚火旺型症见：腰膝酸软无力，消瘦，手足心热，咽干，持续镜下血尿，舌暗红、苔薄黄或少苔，脉细数。治以滋阴降火，凉血止血。药用知柏地黄丸加减：知母、黄柏、泽泻、益母草、丹皮各lOg，生地、山药、女贞子、旱莲草、小蓟、牛膝各15g。

3诊疗特点

3．1辨别标本缓急。辨病与辨证相结合邵师认为，五脏皆令尿血，治疗需分清标本虚实。正气不足是本病发生的前提。脾肾为先、后天之本，是正气之根，邵师指出，血尿以脾肾亏虚为本，风热湿火之邪侵袭为标。本病初期或急性加重的因素，不外乎上呼吸道感染、皮肤感染、尿路感染等，根据急则治其标的原则，邵师以驱邪为先。上呼吸道感染者用银翘散加减；皮肤感染者，用五味消毒饮加赤芍、丹皮、地肤子、白蚤休、白鲜皮；尿路感染者，用八正散加减；结石引起者，加金钱草、海金沙、牡蛎等软坚散结排石。临床无明显实邪者，宜治其本，多以归脾汤、地黄汤之类加减化裁。病程日久，正气耗伤，正不胜邪，反复感冒者，以玉屏风散加味。

3．2注重气、血、水邵师在重视本虚，强调外邪在血尿中作用的同时，也注重气、血、水在本病演变中的作用。邵师认为，血尿虽与五脏有关联，但血瘀却贯穿于疾病之始终。脾虚运化无力，肾虚失于主水，水液代谢障碍，水湿内停，阻滞气机，导致血瘀；或气虚无力推动血液运行而致血瘀；或出血之后，离经之血致瘀；或阴虚火旺，血液受热煎熬而成瘀。瘀血做为新的病理产物，又可阻滞气机，影响水液代谢，最终导致气、血、水三者同病。《血证论》云：瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血。邵师在遣方用药时，常在五脏论治的基础上，活血、理气、行水环环相扣，灵活运用。若热偏盛，加丹参、川牛膝、水蛭等性凉之品；若阳偏虚，加当归、川芎等偏温之药。活血与理气相伍，气助血行，活血与行水相配，血行水自消；理气与行水相合，气利则水自除。

4典型病例

患者曹某，女，23岁，2009年1月19日初诊。自2008年9月感冒后，出现肉眼血尿。尿常规示：BLD(+++)，肾穿示：局灶节段性IgA肾病，予强的松等治疗，病情缓解后出院。多次复查尿常规示：BLD(+一++)。诊见：咽干，腰痛，乏力，手心发热，盗汗，无排尿不适，舌红、苔薄黄，脉沉细。尿常规：BLD(++)，RBC105个／L。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：尿血。证属阴虚火旺。治以滋阴降火，凉血止血。药用：知母、黄柏、泽泻、益母草、玄参、桔梗各lOg，生地、茯苓、山药、山茱萸、牛膝、川断各15g，白茅根30g以上方为主治疗2月余，复查尿常规正常。后改服知柏地黄丸、肾炎康复片，巩固治疗后，多次尿常规复查均正常。