2013心脏病总结之心血管疾病预防篇

尽管这30年来欧洲的心血管疾病死亡率大幅下降（近50%），但心血管疾病仍是死亡的主要原因，其中男性占42%，女性占52%。全世界每年因心血管疾病死亡的人数为1700万。

因此，看到预防医学不但在科学知识领域、同时也在医疗保健系统实践领域进入一个新时代是非常令人振奋的。在过去的几年里，预防研究在流行病学、临床和试验方面的数据汇集后最终影响了最高层的政治决策。2011年9月，来自113个联合国会员国的代表在纽约召开的联合国高级会议上签署了一项共同声明。该声明将抗击非传染性疾病（NCDs）作为医疗保健的首要任务；政治目标是到2025年将非传染性疾病死亡率降低25%。但是，预防干预并非对所有的非传染性疾病都奏效。因此，要达到25%的目标，估计到2025年心血管疾病的死亡率需要下降40%。预防研究知识的迅速扩充为达到上述宏伟目标提供了科学证据。

Yusuf教授与团队希望通过3.8年的长期随访和定期联系明确不同社会经济环境下心血管疾病的患病率和死亡率，并计算每位参与者的INTERHEART风险评分（IRS）——包括年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、心脏病家族史、腰臀比、心理状态、饮食和体育活动等条目。

研究结果没有出乎人们的意料，高收入国家IRS最高，中等收入国家次之，低收入国家最低；但致命性心血管疾病的发病率却完全相反，由于低收入国家的卫生系统无法像高收入国家那样有效地干预危险因素和疾病临床表现，其每个IRS得分对应的死亡人数更高。研究者认为，全球心血管疾病防治需要更强和更有效的卫生保健系统。

多项糖尿病患者研究均显示，改善血糖控制可减少微血管并发症。但是，从心血管终点看降糖策略是否安全、降低血糖能够减少心肌梗死、卒中、心血管死亡等大血管并发症，仍有很多不确定性。

两项大规模二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂临床试验正在探讨沙格列汀和阿格列汀降糖对心血管事件的影响。尽管沙格列汀可改善血糖控制，但并未增加/减少缺血性心血管事件的发生率。近期发生ACS的2型糖尿病患者的EXAMINE试验中，与使用安慰剂相比，阿格列汀并未增加/减少主要心血管不良事件的发生率。上述研究提示我们，还需要其他方法来降低糖尿病患者的心血管风险。

传统上，心血管疾病预防研究一直集中在危险因素的时间趋势和疾病预防的流行病学研究、药物危险因素控制的临床研究（特别是糖尿病、血压和血脂控制）及动脉粥样硬化形成的血管生物学实验研究方面。然而，仅仅通过告诉人们如何通过有益心脏健康的生活和使用药物控制高血压、糖尿病、高血脂并不能战胜心血管疾病。尽管我们认识了疾病机制并且有许多特效药物，但病人经常不愿改变不健康的生活方式，医生也耗费更多的时间和金钱处理急性并发症，而不是积极地预防疾病。未来的预防研究可从下几个关键角度走出这种境况：

◎ 我们需要精心设计的整个预防策略之间的比较研究，而不是单个药物治疗的比较研究。几乎没有证据从长远上证明如何教育与激励患者改变生活方式、保持规律的体力运动和健康的饮食习惯。最优的交流和激励是影响生活方式的关键。

◎ 如果没有奖励健康的生活方式以及控制危险（不健康）的生活方式等一致性立法框架的支持，个人预防教育的努力将是徒劳的。我们已经有明确的流行病学研究和法律税收机制，挑战是实现它们。

◎ 医生按照医疗卫生保健系统的优先顺序办事。如果预防活动未能得到合适的报销，医生将无多大兴趣将时间和精力投入到预防中。报销机制、其他能够最大限度地激励医生关注预防的刺激方案以及从以治疗为中心到结果为中心的转变，这些都须进行试点研究。

近期一篇在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）、《循环》（Circulation）、《美国心脏病学会杂志》（JACC）、《世界心脏杂志》（World Heart Journal）同时发表的文章中，几大心血管学会呼吁采取行动以通过25个目标使全球非传染性疾病死亡率下降25%。文章题为“时代使命：挽救可预防的心血管疾病死亡”（Our time: a call to save preventable death from CVD），我们也确实需要及时地把心血管疾病的预防放回它原来的位置——作为卫生领域的优先事项。