新生儿先天性心脏病

在十毫米以上室缺要做手术了。手术年龄最合算？最小三个月，最好在二岁以内。因为二岁以后，飞升肺动脉高压，就是做手术也不可逆了。如果这个孩子得了室缺，家长问：我再要一个怎么办？下一个子女风险率是3%到4%，

吴明昌：没有。现在这个标准新生儿能用吗？不能用。为什么？新生儿心脏太小了，这是一般的。大一点婴儿和儿童用的指标，新生儿用这个指标不行。我们新生儿出生以后，马上诊断了，问这个室缺要紧吗我们要分析新生儿病例，比如这是儿童医院打新生儿室缺分析163例，把室缺大小一是3毫米，一是4到5毫米，一是6毫米，虽然多数都是比较小的这些，但是大于6毫米占到四分之一，这个四分之一可注意了，它的一半已经有肺高压了。

吴明昌：是，因为心脏小，到6毫米对对说起来已经大了。所以出生以后，新生儿什么叫做大室缺？就是我们要了解的问题。我们已经总结这篇文章，发表在中华围产医学杂志01年发表了，究竟这应该是多大算大室缺？请看我们随访病例。我们随访43例，平均是2岁左右。年龄1到7岁，平均2岁左右。我们把室缺分三、四、四到5毫米，6毫米以上的。三毫米的话这是自然闭合百分点，很高。还有一部分没有闭合，随访2岁可以继续随访。4到5毫米闭合很少，这个是需要做手术的。甚至有死亡的。到6毫米自然闭合很少，不闭合、做手术很多，死亡的更多了。所以新生儿一定要那自己的标准，这个准大室缺请靠这三个标准，三个毫米，4到5毫米，6毫米，谁是最大的呢？6个毫米，记住。这是很大的。

我们回头看看要用平常用的标准，6毫米是中等的，大的是十毫米以上，这绝对不能用在新生儿上。新生儿有特殊性。现在我们在大兴、门头沟妇幼保健院看到，这个情况是怎么样的。我们隋访差不多1岁左右，就是3到36个月，平均1岁左右。我们把这个室缺分做：5毫米以下，5毫米以上，二种。

吴明昌：我们看到上面这个。这个5和6是我们儿童医院这些病例定期隋访，只是到时候回来看的。这个病例是出生以后定期隋访，这是前瞻性工作。这个工作我们为什么定在5和8毫米之间？你们看看这里面有差异，本来我们是6毫米，但是我们一看，5毫米已经看出变化了，看看这个问题。我们把这个分成隋访以后，自然闭合的，继续增大的，不变的，这么几种情况，隋放是1岁左右。自然闭合占35%，增大34%不变32.4%，就是说一年以后，三分之一闭合、三分之一增大，三分之一不变。5毫米和5毫米以上差别在什么地方？我们看到小于5毫米一半52%，闭合了。大于5毫米不闭，才7，这个统计学差异有明显区别。增大的看看，小于5毫米增大17%，所以这个范围要往降。为什么这么做？5恩、6、7毫米逐个做，5恩毫米以上、以下已经看出问题了。意思就是5恩毫米以下自然闭合多，5毫米以上继续增大多，两者不变的相同。

到底在什么时候闭合呢？5毫米以下的，77%三分之二病例，半岁以内闭合，只要三个月、6个月隋访很快闭合。大于5毫米有闭合的只有一个，很少。而且这一个都是在二岁以后才闭合。所以我们界限要划在5毫米。这是一个前瞻性工作。

吴明昌：再往下看看。单看这几个增大是怎么回事。我们说大室缺5到6毫米，小于等于3是小时缺，一岁以内三个月隋访一次，以后6到12个头半年隋访，闭合就闭合，没有闭合在1岁以后继续隋访，大家看看，12例增大的，原来是5毫米，后来继续增大，在6毫米以上，继续增大，12例中间已经死亡了2例，手术13例，其他的等待手术或者放弃。所以新生儿室缺，多大呀？大室缺？记住5到6，一定记住了。

而且这个工作我们做了很多年。儿童医院的工作我们做了二三年，隋访前瞻性工作由做了起码三年，前前后后这项工作是5恩、6年。我在围产学会讲课，在全国会议讲课，都大力宣传这个问题。新生儿心脏病标准不能和一般人标准一样。

现在我们看看文献，文献报告怎么说？怎么闭合的小于4毫米的更小一些，都可以闭合。二岁以后，可以闭合的，只占7%，就是说二岁以后，到什么时候闭合？青少年和成人可以闭合。但是这个例数很少。这种室缺，我们知道室缺和母布和子布，自然闭合率相同。当你看闭合的时候，你就可以出现从超声机图上看到，在闭合的时候，出现动脉流，什么叫“动脉流”就是把三尖瓣页慢慢把缺口挡上了，一堵上，形成一个动脉流，这个情况是好现象。快闭合了。这是继续隋访中间我们看到的问题。文献报告也说了。哪一种室间隔缺损不能闭合，我们早做手术？双动脉下室缺，这两个动脉瓣下面室缺很少闭合，为什么？因为这下面就是一个动脉瓣，有一个漏洞，瓣膜下下去了，将来形成一个瓣模拖垂，碰到这种情况应该早做手术。合并肺高压特别多。

吴明昌：是。两个动脉下面的这个，一发现是这样的室缺告诉他早点做手术。不可能等待闭合。有什么问题吗？我们现在给大家提醒一下：新生儿室缺出生就可以诊断。应该隋访到多久？起码是多久？

吴明昌：如果半年以后能够好就闭合了。半年以内没有闭合的，要看多大，四毫米以下没有问题，5毫米以下有希望，6毫米了，可千万提高警惕，千万没准，肺高压，一半以上不闭合。这是我们基本概念。

吴明昌：是。早点做手术。我们谈谈做手术危险吗？因为有的听众已经提出了，怎么做手术？什么时候应该做？就是说如果等待半年不闭合，就可以做手术。现在做手术，介入治疗，把骨片贴上，这样手术比较简单，这个手术风险比较小。一般手术是3万元左右。现在讲动脉导管胃壁。这是动脉导管。这是一个肺动脉，这是红的主动脉，中间这条黄色的通道是动脉导管，在出生以后，胎里面必须要靠这个动脉导管维持，因为它没有肺循环，代替了这个肺循环，把含氧量高的水直接通到主动脉，供应全身，出生以后肺循环建立，这个管子没有用，它要闭合。什么时候闭合，10到18小时，就没有水了。一般在结构上闭合，在二个星期到三个星期就闭合了。功能上闭合半天。

这个闭合有早有早，什么时候不闭才能诊断动脉导管胃壁？我们一定观察三个月。三个月没有闭才诊断动脉导管胃壁，这是我们经常碰到的问题。这个动脉导管是心脏病吗？等待，多久？三个月，这是国内国际统一标准。等待三个月。初升的时候，可能在二三个月有杂音，或者没有杂音，那么像这组就是大兴、门头沟这种病人出生，发现44例是动脉导管胃墙壁是病吗？继续隋访，三个月以上没有闭合的，只有6人。

吴明昌：是。不管年龄大小可以早做。刚才这位医生提的问题，有大有小，是，导管就是有大有小，什么叫做大应该早做？什么小可以等待？那是具体问题。这是儿童医院病例，把动脉导管胃壁隋访22例，平均九个月。我们把动脉导管根据镇静分成2到3毫米，3到4.9毫米，不到5毫米，5毫米以上，我们看看后果是什么？

首先，我们要看从超生看通过动脉导管里面血流速度，每一秒有多少米？一秒钟走比较米？流速这么快，虽然管静是2到3毫米，有一组流速每秒小于2米，有一组流速大于2米，一个流速快，一个慢。你看流速慢的百分之百自然闭合了。流速快的不闭。不管大小，这个大小是同样的。关键是通过流速太多了，就不闭了。通过的流速慢、小，就闭合了。

我们看看3到4.9毫米，就是5毫米以下的，这个流速一般大导管流速在2米/秒，自然闭合的一半，没有闭合的甚至需要做手术。

请再注意，6毫米以上的流速也是2米/秒，百分之百不能闭合，百分之百需要早做手术。请大家看看什么叫大导管？对新生儿来说，什么叫大导管？直径是多少？

吴明昌：记住了，5毫米。注意流速。刚才我们讲室间隔缺损，多大？5到6米。记住动脉导管就是5毫米。这是根据我们根据隋访得出了。现在讲房间隔缺损。在新生儿期没有杂音，很难再新生儿期给它诊断房间隔缺损。我们常常碰到的是：采超的时候，猜疑是不是生理性杂音，还是先天性心脏病噪音，做采超发现了缺损，为什么不容易发现。在宫内正好部委和卵在一起，这个很难辨别。我们要看哪些大、哪些小？我们暂定5毫米以下是小的。在大兴和门头沟产院出生这些新生儿已经诊断房缺有30例，隋访的，我们为什么定在5毫米？你看，5毫米以下的一岁以内全部闭合了。5到8毫米有4例没有闭合。这应该在什么时候做手术？上学之前必须做。为什么上学之前做？做完之后，上学的时候就和好孩子一样。和正常孩子一样。我们现在的问题是到底这个房缺哪些是大、哪些是小？我们经过隋访观察。这是四个毫米，5到6毫米，8毫米以上，经过隋访以后，实际的自然闭合4毫米60%闭合，7毫米闭合少，8毫米没有闭合，这不是和我们做出来一样吗7毫米以上，就闭合，非常少了。

吴明昌：是。大房缺定7毫米，这是国内外定在7，我们也在定在7，大家隋访是一样的。这是实际自然闭合率，这个叫“预计，什么叫预计？也和我们一样，隋访时间不够长。没准将来要闭合，你看这个是4到6毫米，8090恩%恩将来预计能够闭合，7毫米的，一半才能闭合，所以这个大房缺定在7，导管是5，室缺5到6。记住了。

现在认为，无论房缺大小不管是是不是卵原孔还是房缺应该治疗，介入治疗，拿一个贴片补上，治疗，因为现在国外已经注意到在成年人以后，发生脑中风，为什么？因为卵原孔没有闭合，就可以在那个地方形成血栓。这个血栓很容易造成一个脑中风。所以脑中风没有病因的，他们做调查，有卵原孔胃壁占百分点很高，闭合以后，再发脑中风机会减少了。

吴明昌：是。尽量早做。德国总理已经是植物人的那个。科儿，脑中锋，第二次之前本来做孔闭合。他想别让它再发，把漏洞先堵了，没有堵住，又发一次。

吴明昌：是。应该做。避免中风。所以轻症的心脏病根本不影响心功能，造成，我们打预防注射的时候，别给他打预防针，实际上不是，可以打。但是要定期隋访。如果继续增大，早期手术，尽量争取早做手术。

现在新生儿需要早做手术的，记住了：导管是5毫米，室缺点是6毫米，房缺点是7恩毫米。这个意思是比较大的。希望早做手术。闭合自然闭合机率不大。

动脉导管胃壁，我有一个亲戚，是动脉导管口壁，他的孩子也是如此。我叫他早点做手术，三个月叫他做导管，就是介入。赶到非典了，不敢做了。非典过七个月，他又找我，我说快做，他说要3恩万块，之后好了很多，吃饭好，状况好，呼吸道感染少，所以争取早做。那已经是6毫米了。

现在讲第二个病例：就是新生儿没有心脏杂音。没有心脏杂音怎么诊断先天性？这是第一胎足月顺产而，出生没有窒息，体重正常，3300恩克，哭声好，没有青紫，差题没有发生心脏杂音。母乳喂养，吃奶好，第5天出院以前听没有杂音，出生的时候听、出院听没有杂音，等到42天，就是6周的施仲周的时候，复查这个时候发现心脏有杂音，是柔和的第三到5类间，有柔和杂音。我们要考虑为什么出生就没有杂音？是听不准漏了？还是我们家长问：是不是你们漏洞了？是不是你们没有仔细听？我们今后怎么避免这个漏诊？

这也是我们国内外共同攻的题，这个题是英国在那儿攻的，这是一个城市，丹尼也是一个城市，这在中部，这在北部。他们联合五家医院共同公关，对1277例先天心脏病究竟什么时候查出来的做研究。我们把先天性心脏病分几类

第一左向右分馏，包括倒卖导管胃壁，房室缺损。怎么检查？初升的时候，查一次。出产院之前查一次，6恩周就是42天复查一次。6周以后，打预防针各种查题的时候继续检查。我们看看室缺，出生只有这么多，出院以前听没有准又多几利，6周更多，6周以上查出来更多了。所以说明：室间隔缺损并不是出生在产院能够决定的，后来还可以继续发生。这是为什么？

嘉宾：心脏成长过程中，缺损也长大了。

吴明昌：新生儿有新生儿特点。他的特点就是诱使压力很高，诱使压力很高，或者左右压力相等，分馏没有，冲不出来，什么时候左心压力大，血从左到右的时候，才能够有杂音。所以这是新生儿特点，不是漏诊，这不是听不见，这是生理现象。房间隔缺损也没有，后来才发现，动脉导管胃壁必须在三个月以上诊断才能诊断出来。所以这就是说新生儿发现这一组心脏病不一定都在新生儿期发生，可以在新生儿之后继续发生。还有一组病人右心室出口梗阻，肺动脉狭窄，肺动脉闭合，再加上别的，出生的时候比较少，出院也少，6周以上都有。也都是这个问题。

我们再往下看。

右心室出来的是主动脉，主动脉瓣闭锁，左心没有发育好，主动脉宫断开，就是上面有个血管通到头部，下面的血管主动脉攻下面，供应全身，它把这个主动脉供断开，头晌主动脉供应，下面主动脉决谁管？肺动脉通过主动脉管，这是主动脉问题。看看出生的时候，出生的时候查不到，一直到后来才发现，也是这个问题，只有一个左心发育不良，出生的时候，本身就很不容易生存，出生的时候就活不下去了。主动脉供也是这样，后来活不下去。重的病人，在出生的时候，出院之前早早有，轻病人以后发现，这也是一样的。

再看看一个动脉干，所谓原职动脉干就是二个大动脉，一是大动脉，一是主动脉、肺动脉合一起，还有一个大动脉转位，主动脉出自左心室，肺动脉出自右心室，换了个。这是转位。这组病人就是比较重的，特别是大动脉转位，这是很难生存的。是新生儿青紫型心脏病死亡最多的。这中情况不容易发生。这种病人出生的时候发现，出生以后慢慢少了。这以后都比较少。

肺静脉链接，什么叫肺静脉。就是氧气交换血回来，通到左心房，供应全身，他不直接通到左心房，他到别的地方，这是肺静脉链接异常，这个出生以后少，以后可以发现。这是指其他的。所以大家有一个印象：我们先天性心脏病检查，新生儿能查出多少？新生儿只能查出一半。6到8周，检查又找出30%，1岁以后，查出20恩%，所以新生儿时期只能查出比较典型的一半。所以对心脏病的筛查要继续努力，包括产科的、包括儿保、包括查体这部分，都要继续努力，才能把先天性心脏病查出来。这个地方我们加以解释。出生的时候右心室压力高，左分流量小，所以每次做预防注射，检查查体的时候，看病的时候，要听。这是先天心脏病的检查。

吴明昌：高，200多块。一般要做仪器，国内仪器和国外仪器，仪器过关在200多块。更好一些的250元左右。

主持人：还是要听。

吴明昌：主要听。我们现在把大兴和门头沟两个产院从2002年到2005年筛查三年，他们出生率是二个加起来5600多，祝愿和查出先天性心脏病54例，不到1%，隋访以后确诊就是动脉导管口壁定不下来，三个月以后才能定。在找补，动脉导管胃壁，找补。出院以后，这一组是出院之前已经发现动脉导管口壁和房间隔缺损，不下来，三个月之后可以定。那是把先天性心脏病别让它扩大的诊断。要三一定的时间，才能诊断。这是纯粹漏掉的。漏掉的是出生的时候，没有，出院的时候没有，到最后复查了，才发现有漏掉，是什么病？室缺、肺动脉狭窄等等。这是漏掉的。翁如果我们把这些确诊的后来找补和漏掉的加起来，那么5千多例出生而65例，先天性心脏病，这是隋方一年德情况。100个孩子有一个心脏病，这够可以了。够厉害的了。

所以为什么要讲这个题？有现实意义。现在讲第三个病例：

主持人：刚才那个是有没有？第二个？第二个有没有先天性心脏病？

意思就是新生儿先天性心脏病查出是多少人共同公关才可以查出。产科第一步，新生儿耳科大夫第一步，42天产儿共同查一遍，以后每次预防注射的时候，都要听，我再讲一个离子二指：我在门诊看病的时候，这小孩是一个二个月的孩子，他出生的时候，没有杂音，以后因为腹泻看病，走了三家医院，一个产院听听，说没事，儿童医院听听，说没事。仅接着第二天我这儿了，他是因为腹泻来得，我们应该提高警惕，不管是腹泻还是感冒，都要听心脏。我一听，怎么有杂音？我问他：我别的大夫听了没有？他说听了。出生的时候听了，走的这几个月听了没有，听了。昨天在儿童医院看病的时候，听了吗？听了。这是为什么杂音太轻了。猛一听的时候，是拿一个中性听诊器，不是一个扁的，扁的不好听，我拿中性再听一遍，确实有杂音，我说做采超看，一做是室间隔缺损，而且这个缺损在5恩毫米。我说要做手术。以后他到1岁的时候，又看病，找我了，他说：我就是因为听你说了以后，去做手术，我说什么手术？他和贴骨片，花多少钱？3恩万。我说现在再听听，我再听没有了。我再给他做采超，因为补片中间有漏缝，有没有分流？没有分流。所以做得早，1岁很好。这就是老听老听，加强对心脏病的意识，用中型听诊器再听，要不然就漏了。

吴明昌：是。这是讲的一个有杂音，一个没有杂音。现在讲第三例。这个意思就是青紫。新生儿青紫。这是第一胎，这是足月顺产，也没有窒息，体重3300克，生后哭声很好，出生的时候没有青紫。查体也没有青紫，第二天变了，变色发青，急促，出现轻微的心脏杂音，在3到5类间有。一个柔和的收缩期杂音。赶快给他做顺产超，因为青紫了，采超结果大动脉转位，合并，动脉导管胃壁，和卵原孔开放，这个时候，我们就想了：他说是大动脉转位，我刚才讲了，大动脉转位青紫心脏病死亡最高。那么，该怎么办？这一胎不行，下一胎怎么办？又是一个问题。我们看看这个心脏。

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