寻常型银屑病

银屑病是一种常见的慢性、炎症性皮肤病，病情严重时可降低患者生活质量。银屑病分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型四种，其中寻常型占99%以上。本文主要针对寻常型银屑病的诊疗进行阐述。

评估可循“10分规则”

据复旦大学附属华山医院皮肤科教授郑志忠介绍，银屑病常具备有诊断价值的临床特征：1.原发疹为帽针头至扁豆大小的炎性丘疹或斑丘疹，呈淡红色，丘疹可逐渐扩大或互相融合形成斑块，境界清楚，周边有轻度红晕，表面覆有多层银白色鳞屑，刮除成层的鳞屑如同轻刮蜡滴，称蜡滴现象；2.轻刮除鳞屑后，有一层淡红发亮的半透明薄膜称薄膜现象；3.再刮除薄膜，可出现散在的小出血点，称点状出血现象。病程慢性，多为夏轻冬重。银屑病可发生于全身各处，但好发部位是肘、膝、头部及四肢伸侧，且对称发生。

“有经验的医生一般可根据好发部位，丘疹和斑块上有银白色鳞屑，刮除成层的鳞屑有蜡滴现象、薄膜现象和点状出血现象等，诊断寻常型银屑病。但须注意与脂溢性皮炎、玫瑰糠疹及连续性肢端皮炎等鉴别。”郑志忠说。

有些部位如龟头、腹股沟、指甲等部位的皮疹可不典型。对此，郑志忠表示，如果临床表现不典型，须做病理检查，可见皮肤活细胞检查异常表现：皮突整齐延长和下部增厚，真皮乳头延长及水肿，颗粒层消失以及角化不全。除此之外，郑志忠表示，有条件的医院可用激光共聚焦电子显微镜代替组织病理检查。

在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，医师需对银屑病的严重程度进行评估。“临床上主要从患者的体表受累以及生活质量影响两方面考察。”他说。简单界定银屑病严重程度的方法称为10分规则：即体表受累面积(BSA)>10%(10个手掌的面积)或银屑病面积与严重程度指数(PASI)>10或皮肤病生活质量指数(DLQI)>10即为重度银屑病。BSA

治疗：权衡疗效&安全性

郑志忠表示，目前银屑病是不能根治的。银屑病的治疗原则为控制病情，延缓发展，减轻症状，减少复发。“治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予外用药、光化学疗法、内用药等联合、轮换或序贯治疗。”他说。而对轻度银屑病，郑志忠强调应以外用药治疗为主，必要时内用药治疗或光疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。

据了解，美国皮肤病协会（American Academy of Dermatology，AAD）2009 年发表了《银屑病外用药物治疗指南》，指出80%的银屑病患者的病情属于轻到中度，可以仅用外用药治疗，且有较高的有效/安全率。另一方面指南亦指出，外用药可以作为辅助治疗用于正在接受紫外线照射、系统治疗及生物制剂治疗的病情严重者，但应根据患者病情制定个体化方案。

目前临床上，维生素D衍生物（他扎罗汀，卡泊三醇）、中效与强效的糖皮质激素可作为局部治疗的一线药物。而药物选择方面，郑志忠提出，银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。

郑志忠表示，尽管外用药治疗银屑病没有明显的副作用，但仍需在医生的指导下进行。例如，患者在外用糖皮质激素时要面对疗效和安全性这两大问题。如果使用量过大或时间过长有可能导致不良反应，特别是在外用强效糖皮质激素时；然而，出于节约或对糖皮质激素的恐惧而使用量过少，就可能达不到理想的疗效，甚至无效。

一般认为400g外用药可以满足一个中等体型的成年人1周全身的用药量（每天2次）。以指尖单位（FTU）计算外用药的剂量，可使患者更准确的掌握外用药的用量。应用FTU不仅能帮助患者掌握较为准确的外用药剂量，也能让医生每次处方合适数量的外用药。临床上可以用手(手掌+手指)的面积来衡量患者的皮损面积，然后换算成剂(见附表)。

“然而，外用药治疗银屑病存在一定局限性，联合使用不同种类、不同剂型的外用药对治疗有益。” 郑志忠说，例如，水杨酸可通过增加激素的渗透性提高疗效。激素和维生素D衍生物的联合治疗明显优于任何一种药物单独使用，同时在多数情况下没有明显的副作用。他扎罗汀与中效或强效激素的联合使用效果均优于单独使用他扎罗汀。0.1%他克莫司软膏和6%水杨酸联合使用的效果较单独使用他克莫司更好，可以提高疗效、延长缓解期并减少激素副作用。

附表.成人身体不同部位依据指尖单位的软膏用量