小儿有机磷农药中毒的护理体会

【关键词】 小儿 有机磷农药中毒 护理体会

小儿有机磷农药中毒是儿科急诊之一，多为农村孩子，其中毒的方式也不同于成人，主要为意外误服。我院对有机磷农药中毒患儿的治疗和护理取得满意疗效，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

我科于2005年4月至2008年7月共收治有机磷农药中毒患儿16例，男10例，女6例;年龄最小2岁，最大8岁,平均年龄4.56岁，均为农村儿童，生活性中毒。胃肠道中毒11例，其中农药保管不当误服5例，误用农药容器饮水4例，摘吃刚喷洒农药的水果2例;有机磷农药涂抹衣物灭虱，经皮肤中毒3例;中毒途径不详者2例。毒物种类:敌敌畏6例、敌百虫3例、甲拌磷1例，乐果6例。轻度中毒7例，中度中毒9例。中毒后就诊时间：1 h内9例, 1～2 h 4例, 2 h以上3例。全部患儿经及时准确的急救措施和有效的护理均治愈出院。

2 护理体会

2.1 诊断体会 儿童由于呼吸、消化系统解剖生理特点,皮肤黏膜屏蔽作用弱,机体代谢旺盛,即使吸入或接触少量毒物，也会出现严重而复杂的临床表现[1]，加之毒物种类繁多，临床表现多样化及缺乏中毒史，为诊断带来困难。所以儿童有机磷中毒极易误诊。护士工作中接触患儿的时间最多，也容易和家属沟通，从而能发现和提供一些有价值的病史。本文3例误诊病例，均无有机磷农药特异性表现为首发症状就诊，其中1例因发热、咳嗽及呼吸困难诊断支气管肺炎合并心衰入院， 护士在巡视病房时发现患儿嗜睡，瞳孔1.5 mm，经反复询问病史，母亲回忆两天前曾用敌敌畏涂抹衣物杀虱;1例因恶心、呕吐、腹痛、腹泻诊所诊断急性胃肠炎，经治疗1 d无效入院，护士发现多汗、瞳孔1.4 mm、嗜睡，及时报告医师。因此护理人员切不可忽视自己存在的价值，凡遇起病急、经治疗无效患儿，应详细采集病史，并将有机磷农药中毒列入鉴别诊断范围。只要发现有机磷农药中毒的细微表现，应及时报告医师，否则将失掉有价值的诊断线索。

2.2 皮肤黏膜污染 经皮肤吸收的有机磷农药所致的中毒，多呈亚急性发病，特别是婴幼儿、病史不清者起病更加隐匿[2]。一旦确诊应立即脱去污染衣服，根据毒物选择清洗液彻底冲洗污染部位，禁用热水或酒精擦洗，并注意保暖。本组2例年龄偏小的患儿，住院5 d，经采用阿托品、碘解磷定等治疗，胆碱酯酶活性仍在38 %～45 %，后发现患儿再次穿上被污染未彻底清洗的衣服，通过皮肤清洁护理， 胆碱酯酶活性上升到 80 %，痊愈出院。

2.3 经胃肠道吸收中毒

2.3.1 催吐 小儿牙齿及咀嚼肌发育不全，咀嚼不充分，对食物消化能力差，导致胃内容物颗粒体积大，不易经胃管排出，因此对神志清醒、能配合的儿童，用压舌板等压迫舌根刺激咽部引起反射性呕吐，使较大食物颗粒排出体外，避免堵塞胃管。本文有8例患儿行催吐后洗胃，大大缩短了洗胃时间，减少了对毒物的吸收。呕吐时头偏向一侧，防止误吸入气管，同时观察呕吐物的颜色、性状、气味。

2.3.2 洗胃 中毒后6 h内洗胃效果最好,但不应受时间限制。常用洗胃液有2 %碳酸氢纳、1∶5 000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。洗胃液选择应根据毒物性质而定，一时难以肯定时，用清水或生理盐水洗胃。洗胃应注意：(1)采取左侧卧位，头低位，以免洗胃液误入气管内。(2)插管动作轻柔，以免损伤消化道黏膜。(3)插管成功后先不要注水，尽量抽出胃内容物，减少胃肠道吸收。洗胃的灌入量根据患儿的年龄大小，一般50～100 mL/次，用50 mL的注射器边抽边洗，洗胃至液体澄清无异味为止。(4)注意进出量平衡，每次注入液体尽量吸尽，否则会促进毒物稀释再吸收等。(5)保持管道通畅，如抽吸不畅，可旋转胃管的位置和患儿的体位，确保洗胃一次性成功。(6)密切观察病情变化，注意有无并发症，并详细记录，为医师提供治疗依据。(7)如呕吐物污染衣服、床单或皮肤，洗胃后立即更换，防止皮肤吸收。(8)根据病情应反复洗胃，以彻底清除毒物。本文2例服刚喷洒过农药水果的患儿，6 h后再次洗胃仍有大蒜味，2例中毒患儿因未反复洗胃出现反跳。

2.3.3 导泻 洗胃后从胃管注入硫酸纳、硫酸镁、番泻叶等，有利肠管毒物排出。昏迷患儿不宜用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制作用。

2.4 解毒药物

2.4.1 胆碱受体阻断药 阿托品用药原则:早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，阿托品化出现的时间越早，死亡率越低[3]。阿托品化后仍需维持。避免阿托品过量、不足、过早停药或减量过快，注意反跳迹象。阿托品化指标存在个体差异，应结合个体进行综合分析判断，因此护理人员应加强巡察，准确掌握病情，及时报告医生。本文2例患儿经治疗症状及体征基本消失后，发现出汗、散大瞳孔开始变小，胸闷气短、唾液增加，考虑有机磷反跳，重新阿托品化后痊愈出院，反跳的原因，1例为减药过快，1例为停药过早。

2.4.2 胆碱酯酶复能剂应用 胆碱酯酶复能剂需尽早用药，主要在72 h内使用。在巡视病房中应密切观察复能剂的不良反应，碘解磷定避免注射过快导致暂时性呼吸抑制反应及注射液外漏刺激组织等。

2.4.3 强调综合治疗 (1)输液中密切观察心率、尿量、瞳孔及神志的变化，及时调整输液速度与输液成分。(2)口服中毒患儿洗胃或催吐后，需禁食1 d，进食前给保护胃黏膜药物。以高蛋白、高糖、低脂流质饮食开始，逐渐过渡为普食。

2.5 心理护理 由于儿童神经系统及心理发育不成熟，对医院的一切处于惊恐不安状态，因此护士应保持高度责任心，向患儿及家长讲明病情、抢救原则，以取得主动配合。对哭闹不安、持抗拒心理患儿，应采用亲人陪伴，进行有针对性的疏导，使其建立起对周围环境安全感。肖鹏妹[4]研究表明，对中毒患者洗胃前进行护理干预，可减轻患者心理压力。我们对16例患儿均做了不同程度心理护理，也取得了预期效果。

3 小儿有机磷中毒特点

(1)多为农村儿童，发病急，进展快，年龄越小起病越隐匿、临床表现越不典型，易与儿科其他急重症混淆。(2)农药使用和保管不当及患儿年幼无知，而家属常否认中毒史，因此多数就诊时病史不详。本文16例中毒患儿，入院前12例否认中毒史。(3)中毒程度轻至中度较多见。(4)误诊率高。本文16例有机磷农药中毒患儿中误诊3例，其中1例误诊为支气管肺炎合并心衰，2例误诊为急性胃肠炎，误诊率18.8 %。误诊的原因除患儿和家属常不能提供中毒史外，与医师询问病史、体格检查不仔细及对儿童有机磷农药中毒的临床表现多样性认识不足有关。彻底清除毒物，防止毒物继续吸收，是治愈关键措施之一。

【参考文献】

[1] 顾裕民.易被临床忽视的儿童有机磷中毒[J].医学文选，2000，19(1)：14-15.

[2] 穆芳英.小儿经皮肤吸收有机磷农药中毒13例误诊分析[J].中国当代儿科杂志，2004，6(2):161.

[3] 陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：925-931.

[4] 肖鹏妹.护理干预对门诊洗胃患者的心理影响[J].实用医技杂志，2006，13(11):1946-1947.