反流性食管炎的中西医合作循证诊疗思考

1、前言：

循证诊疗包括：明确病情，提出问题，循证思考（循证检索，证据评估，患者沟通），诊疗决策，后效评价。

疾病专业背景：胃酸过多是很多胃部疾患的主要症状，主要包括反流性食管炎等，根据抑酸的力量不同，目前主要的抑酸药包括三个等级：最弱的是氢氧化铝成分的中和胃酸制剂，比较强的是H2受体拮抗剂，例如各种替丁，而最强的就是PPI质子泵抑制剂，就是我们常见的各种拉唑。抑酸治疗对于很多胃病的患者具有重要的意义，根据患者程度不同，我们可以考虑使用这三种抑酸药。中国中医科学院西苑医院消化科（脾胃病科）李博

但如果用了最强的药物很长时间，仍然没有效果，怎么办呢？

2、病情概述：

这天，我的门诊来了一个愁眉苦脸的中年男性，40岁。从2年前开始出现胃痛，反酸烧心症状，经过胃镜检查为反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎，口服PPI拉唑类抑制胃酸药2年余，病情反复，患者痛苦的是停药后即出现胃酸，服药后症状即好转。一直到目前仍在服用PPI抑酸药，无法摆脱，以至于现在患者的情绪敏感急躁，饮食一般，食欲差，睡眠差，二便调，腹胀，有吸烟史多年，20支/天，未戒断。

我看了他的舌脉：舌暗红，苔黄白相间，脉弦数，根据他的叙述，考虑本患者受到胃酸困扰两年余，使用了最强的抑制胃酸药物PPI（质子泵抑制剂）两年余，形成了依赖，由于抑制胃酸，消化功能也受到影响，以至于出现腹胀，时间长，病情反复，出现精神困苦。我们可以如下诊断??

中医诊断：胃痛（肝胃郁热，寒热错杂）

西医诊断：反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎。

3、提出问题：

反流性食管炎的当前最佳治疗措施是什么，使用PPI或者H2受体阻滞剂是否可以缓解反酸烧心的症状，是否有利于疾病的长期回复。

4、循证思考：

反流性食管炎是临床常见疾病，最主要的症状就是泛酸烧心。经过严密的循证检索和评价，根据Cochrane协作网系统评价整理的《临床证据》显示，肯定有效的是H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。这里面包含了多个严格评价的大型随机对照试验。

拿到这个经过评价的检索结果，我们应该思考一下循证医学的三要素：当前的最佳证据，就是这两个结论，第二，医生的治疗经验，我们平时是如何治疗反流性食管炎的患者，如何帮助他们缓解症状并且达到长期疗效的；第三患者的价值取向，本例患者的希望运用中西医合作的方法缓解泛酸烧心，同时能摆脱药物的依赖。

5、诊疗决策：

（1）、最佳证据：考虑到服用了2年的PPI，不能马上停下来，我们有必要采取一个降台阶的治疗方法，让力量稍弱的替丁类，代替拉唑类，来缓解胃酸的情况，同时，替丁即为H2受体阻滞剂，有强有力的临床证据支持。

（2）、医生经验：不要一下子撤药，好像降得太低。好让下楼的脚步走得稳一些，让我们的胃更容易适应这个变化，也利于机体恢复自身的功能，产生正常的胃酸，恢复正常的消化功能。

（3）、患者价值取向：给这位患者进行了解释，讲述了这三种抑酸药的作用和强度，希望我们逐渐能恢复自身的功能，并给予H2受体拮抗剂-复方雷尼替丁0.1*12*1盒/0.1 一天两次。患者半信半疑的点了点头。

（4）、中医考虑（医生经验和患者价值取向）：从中医的角度来说，这个胃酸来自于“肝经火郁”，肝胃郁热而导致，来自于情绪不佳，敏感而着急的性格。肝火犯胃，胃气上逆，出现了反酸，进而脾气虚弱，导致了胃肠动力不足，出现腹胀，时间稍长，还有一些血瘀的征象。

治疗方法：疏肝清火，寒热平调，健脾理气

处方：连茱六一丸和半夏泻心汤加减（单位：克）

黄连6 吴茱萸3 枳实15 生炒白术各15

柴胡12 黄芩12 麦冬10 郁金10

酸枣仁20 清半夏10 夏枯草10 煅瓦楞20（先煎）

内金10 生甘草8

自备生姜3片大枣4枚（掰开）

同时

医嘱：放松心情，限烟，减少到10支/天，多多参与户外运动

6、后效评价：

第二次治疗，患者就很高兴的告诉我，症状好了大约三分之一，而经过三次复诊，患者的症状逐渐减轻烧心反酸也没有出现过，第5次治疗，就改成中成药巩固治疗复方雷尼替丁减量改为0.1*12*1盒/0.1每天一次了。并且考虑停药。

后记??

循证思考和决策，需要我们根据患者的情况来全面决策。有明确的临床证据显示，PPI和H2受体阻滞剂都是治疗反流性食管炎的有效药物，那么如何选择，虽然PPI的证据更充分一些，但是，结合患者已经使用了两年，形成依赖，根据医生的经验，希望逐渐降阶治疗，再结合患者的价值取向，最终确定的诊疗方案为中西合作，选用了有充足临床证据的H2受体阻滞剂替代PPI，同时根据中医理论进行辨证论治。从后效评价来看，患者恢复的不错。两个月后，我在成都出差的时候还和患者有电话联系，降阶治疗后，反酸偶尔发作，已经可以停药了。

参考文献：

唐金陵 王杉，临床证据，北京大学医学出版社：238-241