肠闭锁与肠狭窄

肠闭锁与肠狭窄为新生儿肠梗阻中常见的先天性消化道畸形。多发生于空、回肠,结肠闭锁少见。肠闭锁发病率为1:1500～3000。

病因 目前一般认为是肠道血循环障碍所致,即于胎儿肠道发育完成后,发生某种异常的病理变化,如扭转、套叠、炎症、索带粘连及血管分支畸形等,使肠系膜血循环发生障碍,导致肠管无菌性坏死,并于吸收和修复过程形成肠闭锁或肠狭窄。此外,有人认为与胚胎期胎粪性腹膜炎有关。因闭锁肠段的两端有炎性反应、肉芽组织钙化和组织坏死痕迹。

病理 肠道任何部位均可发生闭锁或狭窄,最多见于空肠下部和回肠。结肠闭锁少见,占肠闭锁的5～10%。

病理分膈膜型和盲端型两种: ①膈膜型: 肠管外形连贯,肠系膜完整,肠腔内有一膈膜,多发生于高位空肠。②盲端型:闭锁肠管有两盲端;其间有或无索带相连,该处肠系膜呈“V”形缺损,局部可存在炎症、缺血,小肠全长仅约100～150cm(正常约有250～300cm)。某些闭锁远侧的小肠系膜完全游离,常以肠系膜血管或一根索带为轴心旋转,颇似“螺丝钉”状。各型闭锁一般单独存在,多发性闭锁约占10～15%。

由于肠腔内容物积聚,闭锁近侧肠管极度扩大,管壁肥厚,无收缩功能,常伴有炎症,甚至坏死、穿孔。闭锁远侧的肠管细小萎陷,管壁菲薄,腔内无气,仅有少量粘膜分泌液和脱落细胞。

肠狭窄为管腔狭窄或腔内有膈膜,中央有小孔,高度狭窄的病理变化与肠闭锁相似。

伴发畸形有胎粪性腹膜炎、脐膨出、直肠肛管闭锁、先天性心脏病、大脑发育不全等。

临床表现 肠闭锁临床症状典型,出生后数小时即出现症状,不论进食与否,频繁呕吐胆汁样物,闭锁部位愈高,呕吐发生愈早。高位闭锁腹胀仅限于上腹部,回肠或结肠闭锁时全腹明显膨胀,腹壁静脉怒张,偶可见肠型。无正常胎粪排出,有时自动或于直肠指检时排出少量青灰色粘液或褐色胎粪。母亲羊水过多常见于高位肠闭锁,约近一半病例为体重2.5kg以下的未成熟儿。闭锁近侧扩大的肠管一旦坏死、穿孔酿成腹膜炎预后多不良。

肠狭窄发病较迟,表现为不完全性肠梗阻。高度肠狭窄处如伴有水肿、炎症时出现完全性肠梗阻,临床症状与肠闭锁相同。

诊断 诊断多不困难,腹部直立位X线平片对高位肠闭锁具有特殊的诊断价值;可见几个扩大的液平面,下腹部完全无气。液平面少,下腹部无气面积大,多为空肠闭锁;液平面多,下腹部无气区较小,则多为回肠或结肠闭锁。少量稀钡灌肠可显示带状细小结肠 (胎儿型结肠),更可确定肠闭锁的诊断。少数肠狭窄,碘油造影可明确诊断。

治疗 手术是唯一的治疗方法。切除闭锁部位无功能的扩大肠管,盲端端型近侧切除15～20cm至正常肠管为止,远侧盲端应切除数厘米,并于远端肠管对肠系膜侧切开1～2cm长,作端背或端端单层褥式内翻吻合(图1)多发性闭锁需切除较多肠管,但应保留一定长度的小肠,以维持营养的需要,保留大部分回肠较保留空肠所引起的生理紊乱要少。末端回肠和回盲瓣是控制失水的主要部位,

应尽量保留。对上端空肠闭锁,为改善日后扩张段功能,需将近侧肠管的切端作与肠纵轴垂直切口即锥形切除(图2)使切除锥形组织后、两断端口径相接近,再端端吻合。肠狭窄局部肠壁有纤维化或炎症时应将该段肠管切除作一期肠吻合术。肠造口术的应用一般认为高位空肠闭锁,扩大肠管切除不够时,为使近侧肠段充分减压,吻合口早期愈合,可考虑近端肠造口术或胃造口术,于吻合口的远侧,通过细小肠管造口还可注入营养物质。合并有肠穿孔、胎粪性腹膜炎及其他畸形者,可先行双筒肠造口术挽救性命,以后再行二期吻合术。左侧结肠闭锁以进行扩大段肠切除及结肠造口,二期吻合术为原则。但闭锁部位于盲肠、升结肠者,且小儿情况许可,可施行一期肠切除,回肠横结肠端端或端侧吻合术。