鼻窦炎诊断和治疗指南2012年

1．糖皮质激素

(1)鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周。

(2)全身糖皮质激素：主要用于CRSwNP，尤其是严重、复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服。需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。CRSsNP不推荐使用。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。

2．大环内酯类药物：14元环大环内酯类药物具有抗炎和免疫调节作用，主要用于CRSsNP、常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎患者。推荐小剂量(常规剂量的1/2)长期口服，疗程不少于12周。

鼻内镜手术后不常规使用大环内酯类药物，如果术后4周以上的鼻黏膜仍呈持续性充血、肿胀并伴有脓性分泌物，也可以考虑使用。

慢性鼻．鼻窦炎伴急性感染时，可以根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗，常规剂量，疗程不超过2周。

可稀化鼻腔和鼻窦分泌物并改善鼻黏膜纤毛活性，有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用，推荐使用。

对伴有变应性鼻炎和(或)哮喘的患者可应用抗过敏药物，包括口服或鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。

中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，中药制剂作为治疗慢性鼻一鼻窦炎的辅助方法，可视病情根据辨证施治原则酌情使用。

原则上不推荐使用。持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程7 d。

是治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段，也是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。

一、手术适应证

慢性鼻．鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：(1)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；(2)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；(3)经药物治疗症状改善不满意；(4)出现颅内、眶内等并发症。

对儿童慢性鼻一鼻窦炎手术适应证应严格限制，12岁以下原则上不宜手术。

二、围手术期处理

围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1～2周至手术后3～6个月的一系列用药策略及处理原则。

1．手术前期(7～14 d)：原则是减轻鼻腔和鼻窦黏膜炎性反应，控制全身相关疾病，为提高手术质量和安全性创造理想的条件。

2．手术期：处理原则为合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正、病变清除、引流通畅、黏膜保留等。例如采用可以减少术中出血的操作方式，手术完毕术腔尽量使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保湿功能好、能促使上皮愈合的填塞材料。

3．手术后处理：抗炎、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速黏膜上皮化。应针对不同的病变或手术后恢复状况进行个性化治疗。手术后用药原则与上述药物治疗的原则基本相同，综合药物治疗时间不少于12周。

手术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预。术后局部处理时间可限定为：术后1～2周内进行首次术腔清理，以清除陈旧性积血和分泌物为主，以后根据术腔恢复情况确定随访处理的间隔时间，每次处理的间隔时间一般不少于2周，持续3～6个月。

三、难治性鼻．鼻窦炎的治疗

难治性鼻．鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗3个月以上，病情仍未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎性反应[10]，是临床诊疗中的难点。因其致病因素复杂，临床单一方法治疗难以取得满意疗效，建议在深入进行病因学分析的基础上，制订个性化的综合治疗方案。

无论是药物治疗还是手术治疗，科学的疗效评价方法应建立在与治疗前症状体征相对比的、客观检查结果的基础之上。疗效评定时间应该在坚持随访的前提下进行，近期疗效评定不少于3个月，远期疗效评定不少于1年。在综合评定患者症状改善、鼻-鼻窦黏膜恢复状态和(或)CT检查结果基础上，将治疗效果分为：病情完全控制、病情部分控制、病情未控制三种。参考评价指标为：

1．病情完全控制：症状完全消退，VAS总评分为0分，Lund-Mackay和(或)Lund-Kennedy总评分不超过1分。手术后内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好。由于内镜手术使术腔解剖结构发生变化，手术后的鼻内镜检查可不与手术前进行对照。

2．病情部分控制：症状明显改善但未完全消退，术后VAS总评分减少3分或以上、Lund-Mackay鼻窦病变评分术后较术前均减少1分或以上，和(或)Lund-Kennedy总评分超过1分。手术后内镜检查表现为窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。手术后术腔评定单侧总分低于3分视为明显改善。

3．病情未控制：症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异，Lund-Mackay与Lund-Kennedy总评分均无明显减少。手术后内镜检查表现为窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。