成人类风湿性关节炎性巩膜炎

本病病因未明，可能与多种因素诱发机体的自身免疫反应有关。19世纪早期，尚没有关于RA的肯定描述。Garrod于1958年首次提出了类风湿性关节炎一词。目前认为下列3个有关领域最有希望：①宿主遗传因素;②免疫调节异常和自身免疫;③触发或持续的微生物感染。尚有潮湿、寒冷、疲劳、营养不良、外伤、精神因素等，特别是潮湿和寒冷为本病的主要诱发因素。

尚不十分清楚。RA最基本的病变是滑膜炎。其产生是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中既包括体液免疫反应，也包括细胞免疫反应。

关节的滑膜细胞在环境致病因素影响下，转化并释放大量细胞因子，促进滑膜成纤维细胞增生。巨噬细胞集落刺激因子活化巨噬细胞后与激活的T淋巴细胞相互作用，释放IL-1、前列腺素E2(PGE2)和IL-6。其中最主要的细胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴细胞活化，通过软骨细胞促进蛋白质多糖的降解并抑制其合成，导致类风湿因子(rheumatoid factor,RF)的生成，变成可以与IgGFc段结合的抗体，直接参与类风湿性关节炎滑膜炎症的形成过程。在RA的关节滑膜内多数的B淋巴细胞产生IgGRF，同自身变性的IgG形成免疫复合物，这种IgGRF-自身变性的IgG复合物被中性粒细胞及滑膜表层细胞吞噬后可释放出炎症介质，引起关节炎。这种免疫复合物可激活补体，刺激滑膜细胞增生及蛋白酶和前列腺素产生，吸引白细胞和血小板，从而引起闭塞性脉管炎，形成类风湿结节。在眼部以同样的机制引起巩膜炎及葡萄膜炎等。

1.眼部表现 眼是RA关节外病变最易受累的器官。干燥性角结膜炎是RA最常见的眼部病变，巩膜炎和环状角膜炎是最严重的眼部损伤。其他的眼部表现还有巩膜炎和巩膜外层炎以及眼球运动障碍。

(1)巩膜炎：引起巩膜炎的全身疾病以RA最多见。巩膜炎患者的RA发生率为10%～33%。而RA患者的巩膜炎发生率为0.15%～6.3%(表1)。RA性巩膜炎双侧多见，好发于60岁以上患者，女性多于男性。RA性巩膜炎最多见的类型是弥漫性前巩膜炎。患者有眼红、眼痛、畏光、流泪、结膜囊分泌物及视力下降等症状。主要特征是弥漫性前巩膜炎性浸润，合并症少，相对比其他类型的巩膜炎预后良好。病变部位巩膜突发弥漫性充血，球结膜水肿，严重者需滴肾上腺素才能看清巩膜情况。穿孔性巩膜软化症几乎全部由RA引起。穿孔性巩膜软化症又称非炎症性坏死性巩膜炎，少见，多为50岁以上的女性。患者病情隐匿，很少伴有炎症和疼痛反应。发生在赤道前部巩膜，病变部位巩膜胶原纤维发生蛋白样坏死，呈灰黄色斑，约半数以上的患者有1处以上的坏死斑，严重者呈腐肉样坏死。坏死组织脱落，造成巩膜缺损、穿孔和葡萄膜脱出。弥漫性前巩膜炎未及时有效治疗或RA病情恶化、进展，形成坏死性前巩膜炎，以眼前部巩膜组织的局限性坏死为特征，多由免疫复合物所致的脉管炎引起，极具破坏性。常出现其他的眼部合并症和视力下降，病程缓慢迁延，预后不良。患眼疼痛明显，巩膜病变处严重充血，血管迂曲、粗大及阻塞。随着病情进展，发生巩膜外层血管闭塞性脉管炎，出现局限性片状无血管区，也可使巩膜组织大面积变性坏死，附近巩膜水肿。后期若坏死范围小，新生胶原纤维可将其修补。坏死范围大或未及时治疗，巩膜菲薄，可透见葡萄膜，若伴有高眼压则易于形成巩膜葡萄肿(图1)。RA性后巩膜炎少见，常与弥漫性前巩膜炎伴发。后巩膜炎起病隐蔽，易误诊、漏诊。后巩膜炎是指发生在赤道后部及视神经周围巩膜的炎症。单侧多见，女性多于男性。发作时眼红、眼痛，结膜囊分泌物增多和视力减退。轻症病例无明显症状及体征，重症病例常有上睑下垂、眼睑水肿、球结膜水肿、眼球突出、眼球运动障碍及复视。眼底表现为视网膜下局限性肿块、脉络膜皱褶、视网膜条纹、视盘炎、玻璃体混浊、视盘水肿或黄斑囊样水肿、环形脉络膜脱离和渗出性视网膜脱离等。炎症消退后可有广泛的脉络膜视网膜萎缩，反复发作可导致后巩膜葡萄肿，甚至穿孔。病情轻重与巩膜炎是否局限或蔓延至周围组织有关。

巩膜炎可以是RA性疾病的首发表现，但通常在长期的RA性疾病13～14年后出现。RA性巩膜炎患者比无巩膜炎的RA性疾病患者更多出现晚期关节炎和关节外临床表现。大部分关节外表现是潜在的RA性血管炎的结果。典型的RA皮下结节发生率为20%～30%，RA性巩膜炎的皮下结节发生率可达50%。RA性巩膜炎其他关节外病变如呼吸系统病变、心脏异常、末梢神经病变、皮肤溃疡和淀粉样变也比不伴有巩膜炎的RA多见。

RA的风湿活动严重时，巩膜炎的病情恶化，弥漫性或结节性前巩膜炎可进展为坏死性前巩膜炎，提示身体其它部位有RA性血管炎。大多数RA性巩膜炎，尤其是坏死性前巩膜炎都有明确的RA关节和关节外的表现。最常见的关节外表现是皮下结节和皮肤血管性损伤。其他的RA关节外表现包括：①呼吸系统异常，如胸腔渗液、肺炎及肺类风湿结节;②心脏异常，如传导障碍、瓣膜疾病、心肌梗死和心包炎;③神经系统病变，如腕管综合征、感觉神经病变和感觉-运动神经病变;④淋巴结病和非霍奇金淋巴瘤;⑤淀粉样变;⑥肝功能轻度异常;⑦胃肠道疾病，如长期糖皮质激素和NSAID治疗引起的胃十二指肠溃疡;⑧金制剂治疗所致的继发性肾病变;⑨骨组织异常，例如长期糖皮质激素治疗引起的骨质疏松等。

(2)巩膜外层炎：迄今为止，无明确的证据表明巩膜外层炎和RA之间有相关性。据报道巩膜外层炎的RA发生率为3.2%～5.7%(表3)。而RA的巩膜外层炎发生率仅0.17%。RA性巩膜外层炎女性比男性多见，以60岁左右的老年患者为多。单侧或双侧，类型为单纯性或结节性。单纯性巩膜外层炎起病急，病程短，周期性复发。在急性期患眼畏光、流泪、灼热痛等不适感。病变部位表层巩膜局限性充血和水肿，结膜可以移动。结节性巩膜外层炎多为急性发作，病程短，以巩膜表面局限性结节样隆起为特征。结节多单发，呈暗红色，直径2～3mm。结节及周围球结膜充血和水肿，可以推动。2/3病人可在不同部位多次复发，病情可逐渐缓解和完全消退，一般不影响视力，个别患者可发展为巩膜炎。

(1)RA性巩膜外层炎的治疗：尽管RA性单纯性巩膜外层炎病情有时会恶化，短时间内可能会对患者的外观造成影响，但也可以不需用药。因巩膜外层炎是一良性复发性疾病，具有自限性，病情可在数天内自行痊愈而无后遗症。一些温和的疗法，如冷敷、冷的人工泪液和血管收缩滴眼剂等对单纯性巩膜外层炎均可奏效。

若使用药物治疗，则首选非甾体类抗炎药(NSAID)。作为基础治疗，抗炎是很重要的。NSAID可以局部或全身应用，对于部分单纯性巩膜外层炎可有较好的疗效。表6列出常用的NSAID药物及建议剂量。这些药物大都也对RA有益。临床实践中，为使药物对每一患者都产生最大的治疗作用及最小的副作用，有时要在这些药物中进行筛选。