成人类风湿性关节炎性巩膜炎

RA 性巩膜炎病程长，疾病控制的目的在于：①缓解疼痛；②减轻炎症；③将药物副作用减少至最低；④保护肌肉力量、关节和视功能；⑤尽可能快地恢复正常生活方式。

药物治疗

(1)RA 性巩膜外层炎的治疗：尽管RA 性单纯性巩膜外层炎病情有时会恶化，短时间内可能会对患者的外观造成影响，但也可以不需用药。因巩膜外层炎是一良性复发性疾病，具有自限性，病情可在数天内自行痊愈而无后遗症。一些温和的疗法，如冷敷、冷的人工泪液和血管收缩滴眼剂等对单纯性巩膜外层炎均可奏效。

若使用药物治疗，则首选非甾体类抗炎药(NSAID)。作为基础治疗，抗炎是很重要的。NSAID 可以局部或全身应用，对于部分单纯性巩膜外层炎可有较好的疗效。临床实践中，为使药物对每一患者都产生最大的治疗作用及最小的副作用，有时要在这些药物中进行筛选。

该类药物常导致无症状的胃肠道出血。但出血量小，可以耐受。明显的消化道出血或溃疡不多见。但若出现这种情况或胃肠道出血引起持续性贫血，则需改变治疗方案或使用“阶梯式”辅助治疗方案，防止药物副作用的发生。即早期口服抗酸药和胃黏膜保护药物，如硫糖铝(sucralfate)，当患者有胃病史或出现胃肠道刺激征时，加用H2 受体拮抗药雷尼替丁(ranitidine)，当患者有胃肠道溃疡史慎用糖皮质激素和NSAID 联合治疗，并加用米索前列醇(misoprostol)。

Foster 等认为糖皮质激素对患者并无益处，不但会产生药物的副作用，而且会延长病程及加重疾病，因为停药后将会出现“反跳现象”，使复发率增高，炎症反应加剧。但也有作者认为对炎症严重者，局部滴用糖皮质激素有效。结节性巩膜外层炎大多数需要药物治疗。口服NSAID 常有效，一般疗程连续用药不少于6 个月，以后逐渐减量直至停药。如果药物效果不明显，可加用免疫抑制剂。常用小剂量甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，每次口服7.5mg，每周1次，疗程3～6 个月。局部用环孢霉素A(cyclosporin A)，疗效不明确。

(2)RA 性巩膜炎的治疗：因RA 性巩膜炎与RA 有关联，在巩膜炎的治疗上应多考虑全身因素，需针对病因治疗，注意有效地控制巩膜炎症和眼外未发作的潜伏病灶，多听取内科和风湿病科专家的意见。

对患有弥漫性或结节性前巩膜炎的RA 患者，可以口服NSAID，局部应用糖皮质激素滴眼液滴眼。通常需对多种NSAID 进行选择。选用某种NSAID 后，治疗期至少1 年，以后逐渐减量停药。如用药无效或停用糖皮质激素滴眼液巩膜炎复发，应换用其他NSAID，同时应用糖皮质激素滴眼液滴眼，并观察糖皮质激素减量后，病情是否复发。可重复以上步骤多次，直至找出最合适的NSAID 药物或是否与其他药物配合使用。联合用药是有效的治疗方案，一般考虑短期应用泼尼松。给药方法为：开始给予泼尼松1mg/(kg?d)，如果巩膜炎得到控制(通常为7～14天)，可减少泼尼松用量；如果停用糖皮质质激素滴眼液或泼尼松减至每天20mg时，巩膜炎无复发，可隔天1 次给予泼尼松，开始40mg，2 周；剂量为30mg 连用2 周；剂量减为20mg，连用2 周。如果巩膜炎仍无复发，然后每隔1 周减为15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1 次，最终停药。可能会有极少数RA 弥漫性巩膜炎患者对上述治疗方式无效，可考虑给予小剂量MTX 7.5mg，每周1 次。

多数RA 结节性巩膜炎患者用以上治疗方案均有效，仍有少部分患者需应用小剂量MTX 治疗。剂量为7.5mg(体重低于50kg 时为5mg)，每周1 次。若病情无缓解，药物剂量可3～4 周增加1 次，每次用量最大至每周25mg。早期坏死性前巩膜炎用药效果好。可全身用泼尼松，同时必须应用免疫抑制剂。可短期给予泼尼松100mg/(kg ? d) ， 1 次/d ； 或者甲泼尼龙(methylprednisolone)1.0g，缓慢静脉滴注，1 次/d，连续3 天，再改为泼尼松1mg/(kg?d)口服，直至症状体征缓解、各项指标改善后，逐渐减量至维持剂量10mg/d 左右。免疫抑制剂治疗方案可根据病情的轻重进行选择：①当坏死性前巩膜炎为单眼发作，病情较轻，进展缓慢，可采用上述MTX 的治疗方案，剂量可略大些，但需监测肝功能、骨髓、血液和尿液的检查结果。②当坏死性前巩膜炎为双眼发作、病情较轻， 但进展快或对MTX 无效， 可选用硫唑嘌呤(azathioprine)，开始剂量为2mg/(kg?d)，以后根据身体的反应及耐受情况进行调整。此外，也可选用环孢霉素A。如果病人对此方案仍无反应，可选用环磷酰胺(cyclophosphamide，Cytoxan，CTX)。③当坏死性巩膜炎病情严重，进展迅速，应立即应用CTX，2mg/(kg?d)，限定在早晨和中午给药，下午和晚上要补充大量水分，并监测血液和尿液的检查结果，观察全身情况改变，警惕药物的毒性反应。

后巩膜炎的治疗方案与弥漫性或结节性前巩膜炎的方案一样，可给予糖皮质激素，应注意毒副作用。球周或球后注射糖皮质激素有一定疗效。需要同时全身应用糖皮质激素，严重的病例还需免疫抑制剂。应用免疫抑制剂和糖皮质激素类药物，需对药物的毒副作用有所了解，特别是多种药物联合应用时。眼科医生应与风湿、肿瘤、皮肤和血液科的医生相互合作，根据病情的发展以及病人的耐受能力决定药物的增减，并根据眼部病变的需要从而决定药物治疗方案。

用于改善全身病情的药物常用的有金诺芬、青霉胺、雷公藤总甙、来氟米特、柳氮磺胺吡啶(SASP)、甲氨蝶呤(MTX)、羟基氯喹(chloroquine)。金诺芬(ridaura)每天6mg 口服，副作用少。青霉胺(penicillamine)最初125mg，2 次/d，1 个月后剂量可加倍，再1 个月后如仍无明显效果，剂量增至250mg，3 次/d。活动性RA 多于服药3 个月后改善。症状改善后减量维持，可服用多年。副作用有皮疹、血象改变，尤应警惕肾损害。雷公藤对RA 有肯定疗效，可减轻症状、降低ESR 及RF 效价。可能出现的副作用为白细胞减少，女性月经不调或停经，男子精子减少、腹泻等。来氟米特是新型免疫抑制剂，治疗类风湿性关节炎疗效明显，口服20mg/d，注意对肝、血象的影响。MTX 口服7.5～15mg，每周1次，是治疗RA 最常用的慢作用抗风湿药，疗效确切，但应注意骨髓抑制和肝损害。SASP 治疗RA、AS，口服2～4g/d，不良反应较少。

手术治疗

巩膜炎患者很少需要手术治疗，除非坏死性前巩膜炎有穿孔倾向或已穿孔时可考虑巩膜加固术。由于类风湿性坏死性前巩膜炎是由自身免疫异常引起的，同样也会引起加固巩膜的任何移植物(巩膜、骨膜和筋膜)的破坏。因此，在考虑巩膜加固手术时，就应该意识到坏死性前巩膜炎治疗的最根本途径不是手术，而是给予药物治疗，控制对组织产生破坏性后果的异常免疫反应。

对于坏死性前巩膜炎伴有边缘溃疡性角膜炎的患者，可给予冷冻的眼组织移植。这种无活细胞的组织移植物可降低免疫反应，减少术后排斥反应。对有巩膜葡萄肿的患者，缝合移植片前行前房穿刺，放出少量房水，使眼球压力下降，以利移植片更容易固定于巩膜接受部位。对不伴有边缘溃疡性角膜炎的坏死性前巩膜炎，可采用冷冻保存或甘油保存的巩膜组织作移植物，手术时需将甘油保存的移植片放入生理盐水中彻底冲洗，再水化约10min。巩膜加固术植入的移植片数月才会出现血管化以及受体成纤维细胞长入，因此术后一般不局部应用糖皮质激素滴眼液，否则，将影响移植片的血管化过程。

尚不十分清楚。RA 最基本的病变是滑膜炎。其产生是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中既包括体液免疫反应，也包括细胞免疫反应。

关节的滑膜细胞在环境致病因素影响下，转化并释放大量细胞因子，促进滑膜成纤维细胞增生。巨噬细胞集落刺激因子活化巨噬细胞后与激活的T 淋巴细胞相互作用，释放IL-1、前列腺素E2(PGE2)和IL-6。其中最主要的细胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴细胞活化，通过软骨细胞促进蛋白质多糖的降解并抑制其合成，导致类风湿因子(rheumatoid factor,RF)的生成，变成可以与IgG?Fc 段结合的抗体，直接参与类风湿性关节炎滑膜炎症的形成过程。在RA 的关节滑膜内多数的B 淋巴细胞产生IgG?RF，同自身变性的IgG 形成免疫复合物，这种IgG?RF-自身变性的IgG 复合物被中性粒细胞及滑膜表层细胞吞噬后可释放出炎症介质，引起关节炎。这种免疫复合物可激活补体，刺激滑膜细胞增生及蛋白酶和前列腺素产生，吸引白细胞和血小板，从而引起闭塞性脉管炎，形成类风湿结节。在眼部以同样的机制引起巩膜炎及葡萄膜炎等。