支原体肺炎介绍

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床上又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次氏体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。近年来发现非典型病原体尤其是肺炎支原体已经是社区获得性肺炎的主要致病菌。

流行病学血清流行病学研究显示全球范围的肺炎支原体感染率较高。在美国，30%社区获得性肺炎（CAP）患者系肺炎支原体所致[1]，这一比例在未住院的社区获得性肺炎患者中更高[2]。肺炎支原体肺炎发病率最高的人群是5~20岁年龄组[2]，但可在任何年龄的人群发病。肺炎支原体肺炎发病无季节性，在封闭人群中，肺炎支原体感染可产生小规模的流行。肺炎支原体所致上呼吸道和下呼吸道感染与年龄有关系，3岁以下幼儿以上呼吸道感染为多，5~20岁年龄组人群以支气管炎和肺炎为主要表现，成人则以肺炎多见

临床表现大多数肺炎支原体感染为临床显性感染而非隐性感染。大多数感染者仅累及上呼吸道。在经过2-3周，病情加重，表现发热、全身不适、头痛和咳嗽。咳嗽是肺炎支原体感染的特点，在随后的1-2天，咳嗽的频率和严重程度增加，可能会使患者衰弱。肺炎支原体感染这种症状逐渐加重的特点与流感和腺病毒呼吸道感染的急性发病有着明显的差别。5%-10%的患者可进一步发展成为气管支气管炎或肺炎，与患者年龄有一定的关系。在这一阶段，原先的临床表现仍然存在，咳嗽更加严重，痰白色较少，偶尔痰中带血。患者体温通常在37.8-38.5℃并伴有胃寒，但真正寒战（如肺炎双球菌肺炎患者）很少见。与流感（非典型肺炎临床表现）不同的是，肺炎支原体肺炎患者的肌肉酸痛、胃肠道症状很少见。与腺病毒肺炎区别是后者有时伴随有腹泻，但肺炎支原体很少有腹泻。

影像学检查肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实变受累时也可呈大片实变影。部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网状及结节状简直浸润影。胸腔积液少见。与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，且吸收较慢，即使经过有效治疗，也需要2~3周才能吸收，部分患者甚至延迟至4~6周才能完全吸收。

病原学诊断

1. 培养 肺炎支原体培养较为困难，需要特殊营养培养基，且生长速度较一般细菌慢许多。标本可为鼻咽拭子或吸液、痰、胸膜积液、支气管肺泡灌洗物、气管吸液和肺组织等。SP-4和改良的Hayflick肉汤和琼脂平板可用于肺炎支原体的培养。一般在接种过后4~20天出现菌落。

2. 抗原检测 包括直接免疫荧光、免疫印迹和双单抗夹心酶免疫抗原捕获法，由于这些方法存在特异性/敏感性低，实际应用价值有限。

3. 血清学检测 目前血清抗体诊断仍为国际上通用的诊断标准[4]，肺炎支原体急性感染血清学诊断应包括IgG和IgM抗体。在成人患者，IgM抗体阳性是急性感染的指标，但阴性不能排除支原体感染，因为在此感染时IgM抗体可能缺失。IgG抗体可用于回顾性诊断，对于肺炎支原体肺炎的早期诊断价值不大。

4. 基于核酸技术检测肺炎支原体的检测方法 如普通PCR、实时PCR等几乎能检测所有已知的人类致病支原体，使用最多的是16SrRNA的基因，具有很高的敏感性和特异性，而且检测方法快速、便捷，但感染后肺炎支原体的持续存在、无症状的肺炎支原体携带都可能造成假阳性，其临床价值尚未完全确立。

疾病治疗应用抗微生物药物可明显缩短病程，由于肺炎支原体没有细胞壁，对于β-内酰胺类抗生素不敏感，目前治疗肺炎支原体肺炎的主导药物为新大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）、四环素类（多西环素、米诺环素）和喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星）药物[5]。抗感染治疗的疗程通常需要持续10-14天，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右，但不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。在上述三类抗菌药物中，氟喹诺酮类药物可能对骨骼发育产生不良影响，一般情况下应避免用于18岁以下的未成年人；四环素类药物可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，也不宜用于8岁以下患儿。因此大环内酯类抗生素可作为治疗儿童肺炎支原体肺炎的首选药物，其中阿奇霉素及克拉霉素等新型大环内酯类药物具有半衰期长、用药次数少、胃肠道反应轻、生物利用度高及细胞内药物浓度高等特点，与红霉素相比，患者的依从性和耐受性更好，临床应用更有优势。

自1968年报道首次分离出耐大环内酯类肺炎支原体后，肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药现象日趋严重，呈蔓延趋势。尤其在我国，肺炎支原体对大环内酯类药物耐药严重，北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%[6]。但目前国内外研究尚未发现肺炎支原体对四环素及喹诺酮类药物耐药的情况。对于大环内酯类抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类肺炎支原体感染的可能性，建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素。

喹诺酮类药物中的莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择。与上述药物相比，诺氟沙星和依诺沙星等对肺炎支原体的抗菌活性较差，不宜作为肺炎支原体肺炎的常规治疗药物。虽然环丙沙星对肺炎支原体也有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比没有优势，因此，也不推荐常规用于肺炎支原体肺炎的治疗。