临床应如何对待肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药问题

《中华结核和呼吸杂志》2010年第9期发表了成人肺炎支原体诊治专家共识，以提醒临床医生注意，我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高，致使临床治疗失败。最近一段时间，笔者亲历了数例临床表现典型的支原体肺炎病例应用大环内酯类药物治疗失败，其中部分患者是不满16岁的儿童，现特举典型个案与读者分享。

患者女，14岁，以发热、寒战、咳嗽、咳少量痰伴胸痛3d入院。在外院曾接受阿奇霉素、头孢呋辛及头孢曲松等治疗无效，转我院。追问病史，患儿同班其他2名同学因发热、咳嗽而到医院就诊。该患入院时体温达38.6℃，肺部未闻及口罗音，血白细胞为6.58 109/L，中性粒细胞为0.74，C反应蛋白为19 mg/L，外院X线胸片见左上肺阴影。入院后胸部CT示双上肺各有一实变影伴渗出，入院诊断为支原体肺炎。主要依据：有流行病学史，肺上叶病变且为多发性，白细胞总数不高。因患者已接受阿奇霉素治疗无效，所以考虑系阿奇霉素耐药的支原体感染，建议改用喹诺酮，但家长坚决不同意，仍继续应用阿奇霉素，并加厄他培南1 g/d。3d后患者症状无任何改善，体温仍高达39 ℃以上，时有寒战。入院后第3天（此时患者已连续高热伴畏寒6d），在反复劝说下家长同意接受口服米诺环素治疗，首剂200 mg，后改为100 mg/12 h。用药24 h后体温降至正常，症状明显改善，稳定数日后在门诊随诊。住院期间血清肺炎支原体IgM抗体弱阳性，IgG抗体为1：40，3d后为1：160，6d后为1：1280。

本例是临床表现典型又有血清学检查确诊的支原体肺炎，虽然没有行支原体培养与体外药敏试验，但从临床治疗经过来看是由阿奇霉素耐药的支原体引起的肺炎。支原体肺炎在我国是常见的多发病，占成人社区获得性肺炎患者的20%左右。支原体肺炎的病程一般可自限，预后良好，没有应用针对性药物而自愈者也不罕见，但也有部分患者会出现ARDS、脑膜炎及菌血症的表现。本例病情严重，虽未行血液支原体培养，根据患者高热、寒战，发病仅数日血清支原体IgG抗体就高达1：1280，临床怀疑伴有菌血症。患者虽已经阿奇霉素治疗5d，但病情毫无改善，改用米诺环素后迅速缓解。因支原体在细胞内生长繁殖，只有能穿透细胞壁的大环内酯、喹诺酮、四环素及利福平类药物才可能有效。在我国支原体对大环内酯类药物严重耐药，利福平也有部分耐药，喹诺酮与四环素类仍敏感。本例为8岁以上儿童，说明书中规定可应用多烯环素等四环素类药物。

典型的支原体肺炎与细菌性肺炎的临床表现有一定区别，根据笔者的临床经验并参照文献可归纳如下：前者的平均发病年龄较轻，有一定的传染性与小范围流行倾向，一般白细胞总数不高，少有咳痰，X线胸片可表现为上肺或双肺受累，病变部位较少听到啰音，与影像学病变面积、范围相比，多数临床症状相对轻微。实验室确诊支原体感染最可靠的方法仍然是双份血清抗体测定，其次是咽拭子支原体培养，但这2项检查因耗时较长，只能作回顾性诊断。急性期血清IgM抗体定性与PCR检测有一定参考意义，但前者敏感度不高，后者特异度较差。

支原体对大环内酯类药物耐药在我国应引起临床医生的充分注意，为避免治疗失败，成人患者可选用喹诺酮或四环素类药物替换传统的大环内酯类药物。