中西医治疗放射性肺炎研究概况

恶性肿瘤约70%～90%需要接受放射性治疗。放射治疗主要用于肺癌的根治性、姑息性治疗，食管癌的治疗，乳癌术后的辅助治疗等，近年来，放射肿瘤学迅速发展，主体定向照射，X刀，γ刀在临床的广泛应用，使放疗适应症扩大，放疗疗效不断提高。但放射性损伤，仍是一个未能解决的问题，它不仅限制了放疗的实施，也降低了疗效和生存质量。随着放疗疗效的提高，生存期的延长，放射性损伤尤其是各种迟发性损伤的发生率也在增加。因此，积极防治放射性反应是十分重要的问题。山东省肿瘤防治研究院肿瘤内科赵付芝

放射性肺炎是胸部肿瘤放疗过程中部分肺组织不可避免的受到照射损伤后的炎症反应，是常见的并发症之一。放射性肺炎的发生率约在5%～15%，轻者影响放疗进行，重者可加重病情，危及生命。近年来随着分子生物学技术的不断发展，对放射性肺炎的研究和认识逐步深入。本文从发病因素及病理，临床表现，中西医的治疗及研究方面，对放射性肺炎研究做一简单概述。

1.发病因素及发病率

放射性肺炎的发生主要是放射性损伤，从生物学角度分析，导致放射性肺炎的主要靶细胞有两种。毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞。哺乳动物的实验表明，肺泡的Ⅱ型上皮细胞，毛细血管内皮细胞和支气管上皮细胞，存在有丝分裂其细胞的周转期短，故放射的损伤亦大，尤以肺泡Ⅱ型上皮细胞为甚。细胞的损伤与照射剂量呈正比。随照射剂量的增加，内皮细胞发生肿胀变性坏死，肺毛细血管通透性升高，引起肺间质炎细胞浸润和渗出，肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤，破坏了细胞表面的稳定，引起肺泡的塌陷，以致缺氧，呼吸困难[1]。有症状的放射性肺炎的发病率为5%～15%。分析发病因素与下列因素有关：（1）受照射肺容积：剂量相同受照射的肺组织容积越大，发生率越高；（2）照射剂量：经临床观察表明，照射剂量1500cgy时，很少发生放射性肺炎，若6000cgy时, 会发生不同程度的放射性肺炎[2]；（3）分割方法: 总照射量相同时，分割的次数越少，总疗程越短，放射性肺炎的发生率越高；（4）照射部位：上肺及纵隔的肺组织较周边肺组织更易发生放射性肺炎，目前认为与上肺纵隔的肺泡Ⅱ型上皮细胞占优势及毛细血管内皮细胞的支气管上皮细胞代谢旺盛，对放射性的超敏反应有关。（5）放疗前作化疗,某些药物（如博莱霉素，阿霉素，长春新碱等）,化疗药物引起的肺损伤可以是直接毒性，变态反应或特异性体质。药物对细胞直接毒性，作用靶点与放射线是一致的，虽然过程不同，但二者配合，在增加疗效的同时，毒性作用也增加，对正常组织的损伤就会增加，因此，化疗史可增加放射性肺炎的发生[3]。（6）肺功能低下，肺部的各种病原体的感染，吸烟，老年及儿童也易发生放射性肺炎。

2.病理改变[4]

动物实验显示：随照射剂量的增加，肺毛细血管的通透性改变，血管的通透性增高导致肺泡蛋白的渗出，造成肺间质的水肿和炎性细胞浸润。放射性肺炎的早期（急性期），肺泡Ⅱ型上皮细胞增殖，脱落，肺泡细胞变性肿胀坏死，炎性细胞浸润，肺泡内富有纤维蛋白之混和物和透明膜形成，毛细细胞管内皮细胞的肿胀及血栓形成。内膜增生，内膜下可见含脂肪的巨噬细胞积聚，支气管粘膜局部坏死。晚期（慢性期）（照射后6个月或更长的时间）以肺泡间隔渐进性纤维化为特征。肺泡壁广泛纤维化，血管壁增厚，内膜狭窄，血管减少，弹性纤维增厚，肺泡萎缩，逐渐被结缔组织替代。

3.临床症状

放射性肺炎多发生于照射后1～7个月，照射后2～3个月为发生高峰时间，平均发病时间90天，临床病状轻重不一，主要表现为突发性咳嗽，咳少量泡沫样痰，部分病人可有发热，胸痛，呼吸困难，吐脓性痰液，憋气，重症者可并发急性，呼吸窘迫综合症或急性肺心病。如合并感染，则病情急剧恶化，发生呼吸衰竭而死亡。

4.影像学[5]

放射性肺炎影像学肺部病变的边缘与放射野一致，与正常肺组织有明显的分界，此为放射性肺炎特征表现。

（1） 胸片：X线表现可分为渗出期，中间期和纤维化期。渗出期X线为肺野出现与放射野一致的，弥漫性模糊阴影，边缘不整齐，与支气管肺炎或肺水肿征像类似，有时同时可见散在蜂窝状改变。X片改变消退较慢，一般约1个月以上。纤维化期可见照射野内肺组织出现条索或类团块状影，可有局限性肺不张，膈肌升高，一侧的胸廊收缩，肺容积缩小。中间期的表现为渗出期和纤维化期之间，常常有不同程度的渗出和纤维化。

（2） CT：放射性肺炎的CT表现为：Ⅰ型均匀的同质性的密度增加，发生于放疗后7周～4个月，为早期渗出性病变，是可逆性的；Ⅱ型块状实变的改变，发生于照射后25天～1.3年；Ⅲ型为分散性突变，发生于照射后5.8月～13.8年,以纤维条索组织生成为主,病灶边界清晰,范围较放射野缩小,并可伴有相邻组织的牵拉变形及代偿性肺气肿。与常规的胸片比较，CT的图像表现早，能较准确地显示治疗后的肺组织发生的改变，能更早地发现放射后轻微的渗出改变，对判断有无肺内转移，复发灶更有价值。

5.诊断与鉴别诊断

患者具有胸部接受放射性治疗的病史，剂量达4000cgy以上，放射治疗的过程中，或放疗结束后一定时间内出现不同程度的呼吸系统表现，X片或CT检查在放疗野内出现肺组织炎性改变，即可诊断为放射性肺炎。体征：急性期可闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音，晚期有杵状指和慢性肺心病的体征。化验检查：白细胞计数升高，血沉加快。

应注意与以下肺部疾病相鉴别：（1）浸润型肺结核：肺内病变密度不均，常位于双上肺，与放射野及放射剂量无关，抗结核治疗可使病灶吸收。（2）肺炎：病变常局限于肺叶，肺段，多伴发热和中性白细胞升高，抗生素治疗有明显疗效，肺部炎症可迅速吸收好转。

6.治疗

对仅有影像学表现无临床症状的放射性肺炎可不予特别治疗。轻微咳嗽，咯少量咳痰者，对症处理即可。对症状明显者可应用下列治疗：

（1）西医治疗

①肾上腺皮质激素仍是目前治疗放射性肺炎的最常用而有效的药物，早期应用能减轻肺实质的细胞和微血管的损伤程度，使肺组织的渗出、水肿减少，从而改善症状，临床通常应用氢化考的松100～200mg，症状减轻后逐渐减量。

②抗菌素的应用，放射性肺炎极易合并细菌感染，如出现发烧、憋气，咯黄色痰，白细胞总数及中性粒细胞升高，在应用激素同时，给予广谱抗菌素（二联）治疗。

③非甾体类药物，如消炎痛，阿斯匹林等，可有效降低放射性引起的血管内皮细胞损伤，使血管渗透性表面区域产物减少，减轻放射性肺炎的临床症状。此类药物还可以抑制前列腺素和白三烯的产生，后者在放射性损伤中亦起一定的作用。

（2）中医治疗

放射性肺炎，属中医“肺痿”范畴。《金匮要略心典肺瘘肺痈咳嗽上气病》曰：“痿者萎也，如草木之枯萎而不荣，为津烁而肺焦也。”中医学认为放射线是一种具有“火热”之邪特点的射线，作用于人体通过皮毛侵入体内。肺为娇脏，处合皮毛，主一身之气，行治节，助脾胃，布精微，喜润恶燥，以降为顺。热邪伤肺，肺阴不足，虚热内盛，与体内瘀毒互结，灼耗津液，以致津灼肺焦，肺气不宣，清气不升，浊气不降。肺阴耗伤，毒蕴壅肺是本病发病机理。

检索近十年来中医对放射性肺炎的研究报道，治疗原则主要有活血化瘀、清热解毒、健脾化痰、养阴清肺。所用方剂有沙参麦冬汤，百合固金汤，清燥救肺汤，千金苇茎汤，桃红四物汤等。通过近20篇论文的回顾及分析，以中药＋激素的治疗组较激素对照组，治疗有效率平均高10～30个百分点。单纯中药治疗，有效率50%～96.4%，充分显示中医药治疗放射性肺损伤疗效的优越性[6-10]。

表1放射性肺炎中西医结合治疗对照