社区获得性肺炎

（一）病因

1、病原学分类根据引起CAP的致病微生物的种类可分为：

（1）细菌性肺炎：常见的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。

（2）非典型肺炎：病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等。

（3）病毒性肺炎：常见的病原体包括冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

（4）真菌性肺炎：主要的病原体有念珠菌、曲霉、毛霉、隐球菌、肺孢子菌、奴卡菌、放线菌等。

（5）其他病原体所致肺炎：如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、血吸虫等）。

2、流行病学CAP病原学对临床诊断和治疗有重要意义。然而，CAP的病原学很难通过临床表现、影像学改变或常规实验室检查结果来判断，即使应用多种实验室检测技术CAP病原分离率也很少超过50%。因此，国内外进行了大量流行病学研究，旨在为临床提供CAP的常见病原谱。调查研究结果显示，CAP病原学分布有明显的地区差异，汇总美国、欧洲、日本、阿根廷等国家及地区CAP病原体流调数据可见：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等感染以及混合感染是CAP的主要病原体。我国开展的多个大型前瞻性CAP病原谱调查结果显示，肺炎链球菌仍是常见的病原体。但随着时间的推移，肺炎支原体等非典型病原体所占比例不断增加，目前已达到20%～30%。

刘又宁、陈民均等在2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心进行了为期1年的CAP病原学流行病学调查，研究纳入665例患者。结果显示，324例（53.1%）检测到病原体，其中肺炎支原体为最常见病原体（20.7%），其次是肺炎链球菌（10.3%）、流感嗜血杆菌（9.2%）、肺炎衣原体（6.6%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）和嗜肺军团菌（5.1%）。11.5%的患者存在两种以上致病原所致的混合感染，其中以细菌合并非典型病原体的混合感染居多，尤其是肺炎链球菌混合肺炎支原体感染。细菌培养阳性患者中，10.2%合并非典型病原体感染。非典型病原体的检出率超过30%，而肺炎支原体感染超过了肺炎链球菌感染。对224例上海地区CAP患者的致病原调查结果显示，细菌感染率为21.7%，主要为嗜血杆菌属、肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌；非典型病原体感染率为33.6%，主要为肺炎支原体感染（29.0%）。

肺炎链球菌作为CAP最重要的致病原之一，其耐药问题备受关注。自1967年首次报告了青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）以来，各国相继发现了PRSP，其增加已成为全球趋势。PRSP的发生率在不同国家甚至同一国家不同地区都有显著差异。2005～2006年我国9家教学医院分离的417株肺炎链球菌耐药性分析显示，肺炎链球菌青霉素不敏感（PNSP）[包括青霉素中介（PISP）和PRSP]发生率为47.5%（PRSP：24.5%，PISP：23%）。其中儿童患者PNSP发生率（69.4%）显著高于成人（35.5%）。

从上述资料可以看出，非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占重要地位，已经成为首要致病原；肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是常见细菌性致病原；细菌合并非典型病原体感染是最常见的混合感染。目前我国PNSP率已近50%，与β-内酰胺类的交叉耐药很明显，同时对大环内脂类呈高水平耐药。

一些特定因素或状态会影响CAP病原体。对于有基础心肺疾病、多种内科合并症以及近期接受过抗感染治疗的人群，革兰阴性肠杆菌感染机会增加。在结构性肺病、长期应用激素或抗生素（＞7天）以及营养不良等情况下，应考虑铜绿假单胞菌感染的可能。对于酗酒、神经功能损伤、食管疾病患者要注意厌氧菌感染的可能。对106例重症CAP患者分析表明，吸入性重症肺炎致病菌以肺炎克雷伯菌（20.9%）、大肠埃希菌（16.3%）常见。阻塞性重症肺炎以产碱假单胞菌常见（18.9%），铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌各16.2%。慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并重症肺炎以肺炎克雷伯菌常见（22.6%），金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌分别为18.9%和17.0%。

（二）发病机制

正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御机制损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起CAP：①空气吸入；②血流播散；③临近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。

肺炎的典型病理改变包括充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。病原体抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内浆液渗出及红白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解吸收，肺泡重新充气。在肝变期病理阶段实际并无确切分界，经在其抗生素治疗，这种典型的病理分期已很少见。除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、军团菌等可引起肺组织的坏死性病变而形成空洞外，大多数肺炎治愈后多不留疤痕，肺的结构和功能均可恢复。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。

三、诊断思路

（一）病史特点

1、临床表现细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音、触觉语颤减弱、呼吸音减弱。

肺部革兰阳性菌感染的特点为全身症状重，畏寒、发热，外周血白血病显著增高，肺部病变短期内变化大，进展快，血培养阳性率高。肺部革兰阴性菌感染的共同特点为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶；若波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。非典型病原体所致肺炎起病多隐袭，常有10～20天潜伏期。症状与典型的细菌性肺炎类似，但呼吸道症状中最突出表现为阵发刺激性呛咳，偶有少量粘液。肺外表现常见，主要为发热、乏力、咽痛、头痛、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为干咳且持续时间较长，偶伴有胸骨后疼痛。除军团菌外，非典型肺炎临床表现通常较轻，可自愈。体格检查可见咽部充血，颈部淋巴结肿大，肺部体征与肺部病变程度常不对称，可无明显体征。

2、并发症细菌性肺炎的并发症近年来少见，少数病人可并发脓胸，金黄色葡萄球菌感染还可出现肺脓肿、气胸、脓气胸。细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。如严重感染中毒或患者免疫力低下时还可并发感染性休克，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等。嗜肺军团菌肺炎常伴有严重低钠血症，部分患者并发急性肾功能衰竭、休克和DIC。

（二）辅助检查

1、一般化验检查细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可见中毒颗粒。老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性。军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低。

2、胸部影像学检查典型的细菌性肺炎X线表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见到支气管充气征。金黄色葡萄球菌感染表现为肺段或小叶状的浸润，其中有单个或多个液气囊腔，而且具有易变性。非典型肺炎X线表现多样化，以间质或小叶浸润为主，特点是往往与体征不成比例，即临床表现轻而X线检查发现较多浸润病灶。胸片或胸部CT显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。

3、病原学检查

（1）病原学判断方法的选择：①门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需考虑。②住院病人需同时进行常规血培养和呼吸道病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺抽液时，应行诊断性胸腔穿刺，抽取胸水做常规、生化、病原学检查。③侵袭性诊断技术仅选择性用于以下CAP患者：经验性治疗无效病情仍进展，特别是已经更换抗生素治疗1次仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规呼吸道标本无法明确病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经验性治疗无效时；需要与非感染肺部浸润性病变鉴别诊断者。

（2）痰细菌学检查：尽量在抗生素应用前采集标本，尽快送检，不得超过2小时。挑取脓性部分做革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜视野，多核白细胞＞25个/低倍镜视野，或两者比例＜1:2.5）。

（3）血清学标本的采集：采集间隔2～4周的急性期和恢复期双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的检测。

（4）检测结果诊断意义的判断：见表2。

其他的非感染性肺部浸润，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等，也需要与CAP相鉴别。

本例患者具有急性起病，发热、咳嗽、咳痰、胸痛等典型症状，查体发现左下肺实变，化验检查血白细胞计数明显升高，血沉增快，X线胸片左下肺大片密度均匀浸润阴影，可以作出左下肺炎的初步诊断。

四、预防

戒烟、避免酗酒有助于避免肺炎的发生。对于60岁以上的老年人、体弱的儿童或成年人、慢性疾病患者或免疫功能低下人群预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗，可减少这些特定人群罹患肺炎的机会。

五、治疗

（一）初始抗菌药物选择

为了规范用药和减少耐药，各国都制订了CAP诊治指南，其中经验性抗菌治疗的基本原则为:①明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎；②根据病情严重度评估进行分级治疗；③尽早开始初始的经验性抗菌治疗；④重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗；⑤参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药；⑥运用抗菌药物的药动学/药效学原理指导临床用药；⑦参考药物经济学评价选择药物。其中，按病情分级规范抗菌治疗方案是各国CAP诊治指南的核心。表5为我国中华医学会呼吸病学分会制定的CAP诊断和治疗指南中初始经验性抗感染治疗的建议。