术中失血过多及输血对肝癌术后复发的影响及对策

本文转载自：麻勇,刘连新.术中失血过多及输血对肝癌术后复发的影响及对策.中国实用外科杂志，2012，32（10）：814-816.

摘要

肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。当前，外科手术仍是其首选的治疗手段。然而，肝切除术后较高的复发率致使肝癌患者的预后始终不佳，如何降低复发，延长此类患者生存期成为外科医生亟待解决的问题之一。新近研究表明，肝癌术中失血及输血可能会促进肿瘤术后复发。因此，减少围手术期失血和输血可能成为外科医生降低肝癌患者术后复发的有效对策。哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆外科麻勇

肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。当前，肝切除手术仍是其治疗首选和最有效的方法。然而，肝切除术后较高的复发率致使此类患者的预后始终不佳，即便是接受肝脏移植的患者也是如此，如何延长此类患者的存活期成为外科医生亟待解决的问题之一。

一、肝癌术中失血及输血与术后复发

随着解剖学、麻醉学和外科学的进步以及相关操作技术经验的积累，肝癌手术已经取得了长足的进步，围手术期并发症和死亡率明显降低，但此类手术始终存在术中大量失血及输血的风险。新近的多项研究表明，肝癌术中失血及输血可能会促进肿瘤术后复发，具体机制尚未完全阐明，其可能与输血导致患者免疫系统功能受影响有关[1～3]。

Asahara等[1]对175例接受部分肝切除治疗的肝癌患者进行研究后发现，接受过输血的23名患者的累计无瘤生存率明显低于未接受过输血处置的其余152名患者。后续的多变量分析表明，对于Ⅰ期和Ⅱ期的患者而言，输血是术后复发的独立危险因素之一。在其他的同类研究中，研究者得出了相似的结论，即接受输血患者的肿瘤复发率要显著高于未接受输血的患者[2,3]。

相关的研究报道指出，输血能够抑制宿主免疫功能，相关机制包括自然杀伤细胞、细胞毒性T细胞，巨噬细胞和单核细胞的功能下降以及抑制性T细胞数量的增加[4]。有学者指出，这些免疫系统的抑制效应与贮存血液内的白细胞数量以及血液贮存时间有关[5]。因此，理论上输注去除了白细胞的血液，输血导致的免疫抑制效应能够有所减轻，但这一假说仍有待于大量的临床试验来证实。

值得注意的是，也有学者研究指出围手术期输血对肝癌的术后复发并无影响[6,7]。最近Kuroda等[7]对835例接受肝切除治疗患者进行了回顾性研究，结果显示围手术期输血并未对患者的整体生存率以及无瘤生存率产生影响。笔者认为，虽然有关肝癌术中失血及输血促进术后复发的结论尚存争议，但对于微创观念引导下快速发展的肝脏外科而言，减少术中失血及输血始终是外科医生的不懈追求。

二、减少肝癌术中失血，输血以及预防术后复发的举措

2.1减少和控制术中出血

随着微创观念的提出及微创技术在肝脏外科临床实践中的广泛应用与日益成熟，肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的“精准阶段”，形成了精准肝切除（precise

hepatectomy, PH）理念[8]。PH是以近年来肝脏解剖学、生理学、病理学的深入发展为理论基础，以解剖性肝段切除为技术平台，重视影像学的术前评估和术中导航，并结合了最新的肝脏外科技术。由此可见，PH理念的形成对于减少和控制肝癌术中出血举措的发展起到了极大的推动作用。减少和控制术中出血也就成为了PH的首要任务和基本技术问题，主要包括术前精确评估和术中精确操作两个部分。

2.1.1 术前精确评估

外科医生在术前应详细分析、研究患者的病例资料，尤其是影像学资料。应用吲哚青绿排泄试验、Child肝功分级以及常规影像学检查来严格评估术前肝功能状态、肝储备能力及肝硬化程度，以确定肝切除量，并对手术的可切除性作出初步判断，从而为选择最佳的手术方案提供依据；结合血常规以及凝血五项的测定可对患者的全身凝血功能作以充分评估，以便及时地调整；增强CT扫描的三维重建技术可使病灶立体构像立现眼前，CTA检查可使肝脏血管系统的走行与病变部位关系一清二楚，手术数字化模拟技术则可对手术方案的制定和优化提供更直观的帮助。

2.1.2 术中精细操作

关于术中精细操作，主要有以下几个要点：①术中超声的应用。术中反复应用B超直接在肝脏表面从多角度了解病灶与肝内主干管道及与第1、2、3肝门血管走行关系，避免大血管损伤；②应用区域性肝门血流阻断技术。既有效控制患肝出血，又能保持健侧肝脏血供，必要时阻断全肝血管或辅以控制性降压技术、肝脏提拉技术等，可最大限度地控制失血；③切肝技术微创化。可选用三刀联用法切肝，即应用超吸刀(CUSA)、双极电凝以及氩气刀来切肝，控制断面出血。根据所处理血管、胆管口径不同，分别可采用丝线结扎、钛夹夹闭以及丝线缝扎或烧灼止血，最大限度地减少术中失血。需要强调的是，具体如何操作用什么器械并不重要，可根据医院条件以及术者的经验习惯加以选择。④重视肝短静脉的处理。当分离该静脉时，向上牵拉肝脏不宜过猛，应由下而上逐个结扎，最好应用蚊式钳穿过肝短静脉带入两根细丝线，分别结扎于下腔静脉侧和肝侧，然后再其间剪断并再次缝扎更为安全。⑤肝断面的处理。良好的肝断面处理不但可以有效控制术中出血量，还能显著降低术后渗血、胆漏以及感染等并发症的发生率。经过微创化的切肝技术，肝断面已几近无血状态，或仅有少量渗血，后者可用氩气刀直接喷灼，不确切处再予以缝扎。极少数情况下肝断面深部渗血可采用ZT胶喷洒，并配以大网膜填塞、覆盖，从而促进组织愈合、减少出血感染，并使其腹膜化以防止肠粘连的发生。断面也可常规应用可吸收性止血敷料贴覆。

2.2降低输血影响

如前所述，如果失血量过多导致输血在所难免，就要尽量降低输血本身的影响，解决的办法主要包括：输注去除白细胞的血液或成分输血；尽量缩短血液制品的贮存时间；提倡自体输血。目前，血液制品去白细胞处理已成为绝大多数西方国家输血的常规操作。针对改善凝血功能，我们可以通过输注人凝血酶原复合物或纤维蛋白原等成分，以代替血浆或全血输注的不良影响。此外，我们也可以在血栓弹力描记仪的指导下进行成分输血。通常情况下，输血时机以肝实质离断操作完成，断面充分止血时为宜。

关于自体输血，不主张肝癌术中行回收式自体输血，因为这种方式存在引发肿瘤细胞播散转移的风险。目前多提倡预存式和稀释式自体输血，前者即术前即对患者进行血液储备，术中予以输注；而后者为患者在术前麻醉完成后快速采血，同时补充3～4倍的电解质溶液及血浆增量剂等以达到正常血容量的血液稀释。Tomimaru等[9]开展的临床研究结果表明，相对于未接受输血的肝癌手术患者而言，同种异体输血能够显著降低此类患者的无瘤生存期，而预存式自体输血则对无瘤生存率无显著影响。Jarnagin等[10]研究证实，稀释式自体输血能够安全有效地降低肝切除患者的输血需求，并建议常规使用。国内学者[11]将稀释式自体输血与控制性降压技术相结合应用于肝肿瘤切除手术的临床研究，也取得了满意的疗效。

值得关注的是，新近有学者在肝癌术后应用高压氧疗法来提升低血红蛋白水平下的血氧浓度，进而降低输血的机会及输血量，规避相关不良风险，取得了初步的疗效，值得进一步研究[12]。此外，术后亦可应用促红细胞生长因子和铁制剂加速造血功能。

2.3预防术后复发

肝癌术后复发是影响肝癌手术预后的主要因素，因此应强化肝癌以手术为主的综合治疗理念。由于影响肝癌术后复发的因素较多，除控制术中失血及输血之外，术后还提倡继续抗肿瘤以及抗病毒治疗（针对病毒性肝炎患者）。其中抗肿瘤治疗包括以口服索拉菲尼为代表的分子靶向治疗、区域化疗、生物治疗、中医药治疗等多种手段，具体疗效尚有待于大宗病例的研究报道。

参考文献 （略）