剖宫产术后晚期宫腔积血12例

【关键词】 剖宫产术 晚期 宫腔积血

剖宫产是解决难产和妊娠合并症、抢救胎儿的重要手段。近年来剖宫产率逐渐上升，尽管手术技术和麻醉水平不断进步，但手术的并发症仍严重威胁产妇的生命安全。剖宫产术后晚期宫腔积血发病隐匿，如果不及时发现并清除，会引起产后大出血，导致严重后果。本文对12例剖宫产术后晚期宫腔积血的病例处理分析如下。

对象与方法

1.对象：2004年1月～2009年10月在本院行剖宫产术后晚期宫腔积血患者12例，年龄20～37岁，孕周36～42周，孕次1～4次。

2.宫腔积血诊断标准：产后24～72 h有宫底升高，阴道流血增多伴鲜红色血块;产后72 h至产后7周恶露减少或停止数日后又出现阴道流血增多，伴下腹坠胀或肛门坠胀不适。妇科检查宫口松，可容1～2指，或可扪及血块，子宫增大，压痛。B超检查子宫增大，宫内可见等回声或稍强回声区。

3.处理方法：所有患者均采用助宫缩方案(缩宫素10 IU肌肉注射，米索前列醇200 g口服含化，每8 h 1次)，及时行清宫术。术前应与家属沟通。发生在术后24～72 h者，在采用助宫缩方案，同时，按摩宫底，观察有无血凝块排出和阴道流血有无明显减少，宫底是否下降，经观察15～30 min，如阴道流血无明显减少，则果断行清宫术，清出宫腔内的血凝块，迅速止血。如宫底下降，阴道流血明显减少，则继续保守治疗，加强宫缩，密切观察;剖宫产术后数日，恶露减少或停止数日后又出现阴道流血鲜红色，先化验血常规和B超检查，如提示子宫增大，宫内有等回声或稍强回声区，予抗感染和助宫缩方案保守治疗2～3 d后，再行清宫术，出血多时随时清宫。剖宫产术后数日，恶露减少或停止数日后又出现阴道大量流血，在双通道补液(甲通道补林格氏液、平衡液、羟乙基淀粉等，乙通道补5 %葡萄糖500 ml加缩宫素20 IU)扩容抗休克助宫缩同时，果断行清宫术。如术中未见机化血凝块，出血无明显减少时，应考虑剖宫产术后子宫切口裂开出血而立即停止清宫。

结果

1.剖宫产手术指征。妊娠合并前置胎盘4例，妊娠期高血压疾病2例，妊娠合并肝内胆汁淤积综合症1例(术中发现胎盘部分植入)，双胎2例，破膜时间>24 h且羊水Ⅲ污染2例，第二产程延长1例。

2.临床表现及处理措施：12例中有2例因双胎、1例因前置胎盘行剖宫产术，术后24 h后突然阴道流血大于200 ml,立即按摩子宫排出约6 cm6 cm6 cm血块后，未继续出血，术后4 d出现浆性恶露，42 d复查B超提示宫内回声均匀正常。其余9例均行清宫术。其中1例因重度子痫前期行剖宫产，术后阴道流血少，术后2周为白色恶露，术后30 d开始下腹胀痛、肛门坠胀并阴道流鲜红色血3 d就诊，查体发现宫口松，扪及血块，子宫增大如2+月，压痛明显，立即清宫，清出暗红色并臭味血块400 g后，继续消炎、助宫缩治愈。1例经产妇破膜时间已26 h且羊水Ⅲ污染，剖宫产术后20 d阴道流血增多，经保守治疗无效而行清宫术，清出物经病检为感染蜕膜和血块。1例妊娠期肝内胆汁淤积症产妇剖宫产术中发现有胎盘部分植入，术后14 d突然阴道流血增多，行清宫术清出血块和残留机化胎盘组织。其余6例分别于术后7 ～20 d出现阴道流血增多，直接行清宫术，只清出血块后继续消炎、助宫缩治愈。

讨论

晚期产后出血是指分娩结束24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。多见于产后1～2周，也可迟至产后2月发病[1]。宫腔积血可导致子宫收缩乏力，大量出血，短时间内引起失血性休克，当出血量多时，可危及患者生命。产科工作者要高度重视，积极处理。

1.宫腔积血原因：(1)产后子宫复旧不良。前置胎盘因胎盘附着于子宫下段或子宫颈口，该处在妊娠期被牵引伸长，肌层菲薄而收缩力较差，附着的胎盘不易剥离，即使剥离后因开放的血窦不易关闭而常发生产后出血。双胎子宫过度膨胀而肌层菲薄，加上胎盘附着面积增大，易发生产后出血。本文有4例前置胎盘、2例双胎发生宫腔积血皆因子宫过度膨胀，胎盘附着面大，肌层菲薄而收缩力差，血液淤积宫腔而致。(2)宫颈不成熟，不利于恶露排出。如血液淤积在宫内就会宫腔积血从而导致子宫收缩乏力加重出血。此12例中仅2例已临产，10例术前宫颈评分0～3分。(3)胎盘附着面复旧不全，蜕膜残留，感染，子宫肌层水肿、渗血引起晚期出血。因剖宫产在直视下娩出胎盘，很少有胎盘残留引发出血，本文12例仅1例清出胎盘组织，为植入胎盘。

2.宫腔积血的预防：本研究认为，宫腔积血的预防可从以下方面进行。宫颈不成熟者术中可在直视下轻扩宫颈内口，以利恶露排出。手术时，在缝合完子宫切口前再次吸净宫腔内血液，手术完毕后轻轻按摩宫底以排出宫内积血。子宫收缩乏力是引起产后出血的主要原因，占产后出血的70 %～80 %[2]。对易发生产后出血的妊娠合并症如前置胎盘、肝内胆汁淤积综合征、双胎等在术后应加强助宫缩治疗，可联合用药加强子宫收缩。在胎儿娩出后，立即宫体注射缩宫素20 IU，同时用20 IU静脉滴注维持，每日可用到60 IU;米索前列醇200 g口服，每8 h 1次，连续5～7 d。近年来报道，对晚期产后出血者应用米索前列醇促进子宫收缩，止血效果好;益母草注射液和缩宫素联合应用效果更好，药物安全性良好。对高危产妇，加强围生期访视。可每隔2周行B超检查了解宫腔内有无积血，持续2次，早发现早治疗。如果积血过多，可妨碍子宫收缩而继续出血，甚至可能出现大量出血，达到3 000～4 000 ml之多[3]，这种隐匿性出血大都因子宫收缩不良，而术后缺乏观察所致。术前有感染诱因的，要加强抗感染治疗。如术中已见羊水污染致子宫腔成黄色，可用甲硝唑冲洗宫腔，术后用广谱抗生素如头孢类和甲硝唑加强抗感染治疗。术后鼓励产妇要适当活动。住院期间加强观察，定期按摩子宫。出院后指导产妇自我观察子宫收缩和恶露情况，发现异常，及时就诊。

【参考文献】

1 丰有吉,沈铿.主编.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2006. 219220.

2 高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):258259.

3 戴钟英.如何避免剖宫产手术中的一些错误[J].实用妇产科杂志,2003,19(6):375376.