神经外科术后非感染性发热的诊断思路转

1961 年, Petersdorf和Beeson首先对不明原因发热的定义建议如下:反复发热超过38. 3℃,病程持续3周以上,并经过1周的住院检查后病因仍不清楚的疾病。发热时的主要症状及伴随症状是多种多样的,对发热病因诊断具有关键意义的组织和器官特异性的主要症状、体征,非特异性的伴随症状、体征常常是影响诊断思路的原因之一。因此,区分与发热病因相关的主要症状、体征与非特异性体征、伴随症状是影响诊断思路建立的环节之一。患者术后体温的控制是保证脑代谢、防止脑缺氧、保护神经细胞功能的重要环节之一。神经外科开颅术后非感染性发热近年来引起临床关注,非感

染性发热在临床治疗上容易忽视,往往以隐匿性感染来处理,导致治疗延误。

1中枢性发热临床上在确定中枢性发热时, 应首先结合体温调节中枢是否因病变或手术受累,同时除外各种感染性、药物性及其他原因引起的发热。一般认为体

温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区( POAH) 。POAH具有体温信息整合的作用, 建立调定点, 并通过产热和散热机制实现体温调节。产热主要由寒战机制而实现,散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。POAH 受刺激时产生出汗、皮肤血管扩张, 损坏时则引起高热。手术直接或间接影响了体温整合功能, 使躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍, 从而导致中枢性高热。由于散热机制障碍,所以在发热时不伴有出汗、呼吸快、脉搏增快以及皮肤血管扩张等生理性散热反应因而中枢性发热主要特点是:无感染证据的高热,体温不稳定,可直线上升或下降,高达40～41℃,持续高热数小时至数天;躯干温度高, 肢体温度次之, 相差超过0. 5℃。双侧温度可不对称,无颜面、躯体皮肤潮红等发热反应,反而表现为皮肤干冷、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。鞍上区、下丘脑前部相关区域原发病变手术、术后癫痫是开颅术后引起中枢性发热的主要原因。手术的直接损伤以及术后水肿影响体温调节中枢,多发生于术后数天内。手术后癫痫可引起中枢性高热,可能因肌肉持续性收缩使产热增加,以及癫痫发作使神经元过度兴奋放电, 引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱, 导致发热。中枢性发热的临床正确处理非常关键。通常机体能耐受的体内温度为40. 5 ℃, 超过此温度时容易导致脑组织损害。因此在充分、积极治疗原发病基础上,必须尽快降温治疗。由于体温调节中枢受损, 退热药难以对其产生影响, 所以应用退热药物降温的临床效果差。一般采用氯丙嗪25～50mg, 肌注或静

滴,每日2 次,同时采用物理降温如冰帽、冰毯或冷敷。效果不佳者可试用静脉滴注冷生理盐水( 4～6 ℃)或冷甘露醇,对中枢性高热有显著疗效。

无菌性脑膜炎是较为常见的开颅术后非感染性发热原因,尤其多发生于后颅窝开颅手术的病例。目前认为发生无菌性脑膜炎的原因主要有: ①囊性变的听神经瘤、三叉神经鞘瘤、胆脂瘤、皮样囊肿等手术打开肿瘤囊壁后, 如果未能彻底冲洗、去除囊内容物,同时未能充分保护脑组织,导致囊内容物进入蛛网膜下隙,就可导致术后无菌性炎症, 出现术后高热。在肿瘤不能全切的情况下,这种炎性刺激发生几率大大增加。②幕下开颅术野深、软组织厚,暴露多, 创伤大, 局部释放大量炎性因子;肌肉组织出血多,术中组织电凝后的变性蛋白沉积;硬膜缝合不严密,术后长期仰卧位,脑脊液在切口部位聚

集,甚至形成枕项部假性囊肿等均可引起术后无菌性炎症反应。针对这类发热的患者,在术后对症处理发热的基础上,应早期应用糖皮质激素。如临床明确判断为肿瘤组织或内容物刺激导致的无菌性脑膜炎,可行腰穿脑脊液置换或糖皮质激素鞘内用药。对无菌性脑膜炎重点在于术中处理: ①对于囊性的肿瘤,特别是胆脂瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿的病例,手术时操时要有预见性,瘤腔周围用棉片严密保护,避免肿瘤组织、内容物进入蛛网膜下隙。如果发生渗漏,术中应用糖皮质激素盐水反复、彻底冲洗蛛网膜下隙,可以减轻或消除术后反应。②严密缝合硬脑膜,必要时行硬脑膜修补。术后采用头高位,适量应用脱水剂,避免脑脊液在手术切口处聚集。

此类发热大多由药物变态反应引起,有时也和药物本身的毒性或与其所含的具有致热作用的杂质有关。在很多情况下,发热是惟一的全身症状,而无皮疹等表现。一般多在首次用药后3 天到2 周发生,少数患者在用药后立即出现发热。药物热的临床特点是体温常缓慢上升,逐日提高,若不及时停用致变态反应药物,药物热将趋于严重。若停用相关药物,体温常在停药后1 天即自行下降。药物热的临床判断很关键,否则会造成治疗错误,引起医疗纠纷。在已经术后拆线,切口愈合佳、没有脑脊液漏,腰穿常规、培养,血常规、血培养,痰培养及其他客观检查均排除细菌性炎症及其他非感染性发热的可能性的情况下,可以初步判断为药物热。通常逐步减药,首先停用最可疑药物,观察反应,最后停用抗生素直至全部停药。药物热患者停药后体温迅速降至正常,这是有力的辅助证据。除药物源性发热患者外,所有患者均给予静脉应用激素治疗,对临床判定无菌性脑膜炎患者,行腰穿脑脊液置换及鞘内注射稀释地塞米松液,每次2～5 mg,每天1次或隔日1次, 3～7 次后体温降至正常,脑脊液检查正常。对临床判定药物源性发热的患者,均在术后2周判定。给予逐渐停用可疑药物,直至全部停药。患者体温开始下降后1～2天即恢复正常,连续观察1周。