肛瘘的手术治疗方法

肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，又称为“肛管直肠瘘”。其内口常位于齿线附近，外口位于肛周皮肤上，瘘口长年不愈。民间根据它的主要症状是从肛门周围皮肤上的疮口内不断地向外流脓和脓血，就像破房子经常漏水一样，我们的祖先就把这种病命名为瘘。瘘是人体腔内和体外有两个互通疮口的管道，它可以由体内向体外漏分泌物和脓液，严重的肛瘘可见粪便流出，就像疮孔内隐藏着一只偷粪的老鼠，不时害人偷粪，所以又形象地把肛瘘叫做“偷粪老鼠”。本病可发生在任何年龄，但以30～40岁中年人多易患病，男性多于女性。

肛瘘形成初期是以脓肿、炎症为主，炎症消退，瘘道逐渐形成，局部症状逐渐减轻。但复杂性肛瘘或有急性感染时，局部有明显的炎症反应，并伴有全身症状。

1.瘙痒由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。

2.肛瘘的主要症状是流脓，脓液多少与瘘管长短和多少有关，新生成的瘘管，炎症反应大，流脓较多，脓液粘稠、黄色、有臭味；时间长久的排脓较少，或时有时无，脓液白色，稀淡如水；如忽然脓液增多，表示有新管生成。有时瘘口暂时封闭，不排脓液，可出现局部肿痛或体温上升，封闭的瘘口又排脓。有的外口可排气体和粪便。内瘘常有脓血由肛门排出，由于脓性分泌物不断反复流出，患者常感到肛门处湿润、内裤不净，给生活带来很大麻烦。与其他器官相通的瘘管有特殊症状。

3.疼痛瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。

4.排便不畅复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。

5.全身症状在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。

肛瘘患者都有自己切身的体会与痛苦。一旦肛瘘形成，自愈的机会极少，瘘管复杂化后，带来许多麻烦与一定的危害性。

首先是脓水污染内裤，剧烈活动后可促使脓汁外溢，局部经常受到刺激，皮肤磨擦、瘙痒，非常痛苦，影响工作和学习，久而久之可使身体虚弱消瘦，精神不振，抗病能力下降，出现贫血，发作亦越加频繁，形成互为因果。

其实由于多次反复发作，脓液可穿破管壁顺括约肌间隙蔓延而形成多发性、复杂性肛瘘，不但给治疗带来了困难，而且也影响到肛门的正常生理功能。肛瘘的多发性，可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀肤瘘，危及周围脏器。并且肛瘘有恶变倾向。

大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多瘢痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈合，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。

（一）外瘘和内瘘外瘘至少有内外二个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3厘米，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿线上方，直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同，并无外口，临床所见90%为外瘘。

（二）低位瘘和高位瘘瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘。

（三）单纯性肛瘘和复杂性肛瘘前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。

从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要，可分为：

①括约肌间型——最常见一种，内口位于齿线，瘘管在内外括约肌间行走，外口在肛门周围皮肤；

②经括约肌型——瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出；

③括约肌上型——不常见。瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出；

④括约肌外型——少见，内口在齿线上直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管在内外括约肌外，经肛提肌而下。

肛瘘的诊断不困难，但要正确地寻找到瘘管的走向、瘘管的内口却是不太容易的。因此，掌握正确的检查方法非常重要。

①肛窦钩检查：以窥器伸入肛门，可见有红肿炎症的肛窦，内口多在此处。用肛窦钩反复检查肛窦，不难找到内口。探时忌用暴力，以免穿破正常肛窦，造成新的感染内口。

②探针检查：用探针从瘘外口伸入瘘管，食指伸入肛管，多数探针可在齿线处的内口穿出。对瘘道弯曲者，探针多不能顺利穿过，切忌用力过猛，使探针穿破瘘管壁，造成新的感染。

③美蓝标记：将一块适中的纱布放置于肛门内，而后将5%的亚甲蓝水溶液由外口注入瘘管，然后轻轻将纱布拉出，观察内口的位置。尔后，用窥器扩开肛门，在齿状线附近，着色最显著处，以肛窦钩或探针探查，多数可发现内口。

④其他：如X线检查、肛管压力测定等检查方法，较少用，有条件者也可采用。

1)肛瘘切开术该手术适用于全部低位肛瘘，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘，以及部分肛管直肠环已纤维化的高位肛瘘。其方法:一手食指伸入肛内，另一手持探针从外口伸入瘘管，按瘘管走行方向轻轻探查，仔细寻找内口，使探针一端顺利的从内口探出，沿探针切开，并向外延长切口约1cm，然后修剪创缘，使切口成为较平坦的创口，以利于引流。该手术成败的关键，除了彻底敞开瘘管外，还在于正确寻找内口，绝大多数肛瘘内口位于齿线处的肛窦内，有的易于寻找，探针一端能顺利的通过瘘管从内口探出，但有的病例在术中要找到真正的内口也并不是一件容易的事情。因此，术中可参考索罗门定律(具体内容略)。另外，指检时内口处往往凹陷或有硬结。用有钩探针仔细探查可疑的肛窦口往往变深，有的可深入0.5cm以上，极个别病例，可在肛内置入一块卷好的盐水纱布块，再用1%亚甲蓝溶液从外口注入，如纱布着色，其内口就在纱布着色处相对应的部位。

2)挂线法与切开挂线法挂线法主要适用于低位肛瘘，对于高位肛瘘最好采用切开挂线法。其方法:探针从外口通过瘘管，一端从内口探出后，沿探针切开皮肤，把事先浸泡消毒好的橡皮筋用丝线结扎在探针另一端小球上，由内口拖出探针和一半橡皮筋，将橡皮筋两端收拢，收拢时用力要适度，既不要太紧，更不能太松。用止血钳夹住勒紧的橡皮筋。用丝线在止血钳下方双结扎橡皮筋。对于内口在肛管直肠环以上，或主管通过外括约肌深层以上的高位肛瘘，可切开肌管直肠环以下的全部组织，用探针通过内口把橡皮筋挂在肛管直肠环上，使该处的肛管直肠环被绞勒在橡皮筋内，一般橡皮筋在术后7～10天脱落。若术后7天橡皮筋松动而未脱落，可再勒紧结扎1次。若术后10天被绞勒的肛管直肠环仅剩少许组织未断开，不必再紧橡皮筋，剪断这少许组织，取下橡皮筋，不会引起肛门失禁。

3)内口切开管道开窗术此术简称开窗术。此手术由我科衣先荣同志首先在全国采用，最早应用于肛周脓肿手术上，后来引用到肛瘘手术上，它主要适用于蹄铁形肛瘘。其方法:用探针查明内口和管道之后，首先从内口开始，由内口向肛外作一放射状切口，然后在外口处沿瘘管走行方向切开瘘管外侧端，长约2～3cm，此切口即为开窗。开窗切口与先作的放射状切口之间保留一段正常皮肤，即皮桥。对皮桥下面的瘘管用刮匙彻底搔刮，使其成为皮下隧道，术终时内口切开处的放射状切口放置一个引流条，皮下隧道及开窗处也放置一个引流条，分别予以引流。根据外口的数目可开一个窗，也可开两个窗，蹄铁形肛瘘最好左右各开一个窗。该手术术后换药至关重要，术后3～5天内，隧道下放置引流条，之后，隧道上停止引流。每日换药时在皮桥上面放置折叠好的小纱布垫，以宽胶布用力加压固定，使皮桥与下面的组织粘连愈合，皮下隧道彻底消失，这样就使一个较大的伤口变成二个或三个小切口，即开窗处切口与内口切开处放射状切口，各切口分别引流直至痊愈。

4)部分管道缝合内口引流术此法适用于外口距肛门较远的低位肛瘘和低位蹄铁形肛瘘。其方法:用探针查清管道的走向和内口后，把内口和管道全部切开，然后对切开的管道彻底搔刮，切除外口及其周围的硬结，适当的修剪管壁，使之成为一个新鲜创面，切口的外侧端予以全层间断缝合，一般只需3～4针，至肛缘外2～3cm为止。切口内侧端开放。予以引流，术后每日换药，若无感染，6～7天拆线，未缝合的开放创口继续引流，直至愈合。

1.油膏

是将药物同油类煎熬为膏，或将药物捣为细末，与油类搅匀成膏的制剂，又称为软膏。可用猪脂、羊脂、麻油、黄蜡、白蜡和凡士林等调制。其优点是：柔软、滑润。油膏在肛门疾病中经常使用，一般通用于内痔、外痔、肛裂、肛门周围痈疽等，特别对肛门疮口腐烂面较大和一般肛门皮肤病更为适宜。

使用时，由于肛门各种疾病的病程和性质不同，油膏制剂的药物组成也不相同，所以，在具体运用中，也应辨证施治。如对炎性外痔和肛门周围痈疽初期的病人，常用金黄散油膏、玉露膏、九华膏、黄连膏等，这些药物适用于阳证;冲和膏则适用于半阴半阳证。又如溃疡常用生肌玉红膏，功能活血祛腐，解毒止痛，润肤生肌收口，适用于一切溃疡或肛肠病术后，腐肉未脱，新肉未生之时，或日久不能收口者。生肌白玉膏功能润肤生肌收敛，适用于溃疡腐肉已尽而疮口不敛者。肛门皮肤病常用疯油膏，功能润燥、杀虫、止痒，适用于肛门湿疹等肛门皮肤干燥作痒，或肛门皮肤皲裂的病人。青黛散油膏功能去湿止痒，清热解毒，适用于急性肛门湿疹和肛周皮肤红肿痒痛出水的病人。蛇黄膏功能燥湿、杀虫、止痒、清热，适用于慢性肛门湿疹，黄水不收，奇痒难忍的病人。紫草油膏功能清热、凉血、润燥，适用于肛门皮肤红肿痒痛和手术后肛门部灼痛干燥者，以及因高温或化学灼伤的病人。

在使用上述油膏时，还应注意，如肛门皮肤潮湿糜烂，疮口腐肉已尽，贴用油膏时，应涂薄些，并勤换药，以免脓水浸淫皮肤，不易收燥。

2.箍围药

古时称为敷贴，它是借药粉具有箍集围聚，收束疮毒的作用，从而促使肿疡消散。或即使毒邪结聚，一时难以消散，也可以使肿疡缩小，达到早日成脓和破溃，避免毒邪蔓延，波及周围组织间隙。如破溃后，余肿未消者，也可用它来消肿，解除余毒。所以，箍围药在临床治疗痔瘘科疾病中，应用较普遍，在外治法中，占有重要的位置。

箍围药的调制法：将药粉和液体调制成糊状外敷。由于病情的变化不同，箍围药的调敷也有多种多样。大凡以醋调者，能散瘀解毒;以酒调者，能加强药力;以葱、姜、韭菜、蒜汁调者，能辛香散邪;以菊花汁、银花露调者，能清凉解毒;以鸡蛋清、蜂蜜调者，能缓和刺激;以油类调者，能润泽肌肤。

箍围药的敷贴法：用于肛周脓肿初期，为了便于消散，宜敷满整个炎变部位，如毒邪结聚或溃后余肿未消，为了截毒消肿，宜敷于患处四周，并应超过肿胀的范围，但不要完全涂满，宜在脓肿顶端，留出空隙。

由于箍围药有寒热的不同，在应用时，也应当分别使用。例如，金黄散和玉露散药性寒凉，功能清热、消肿、散瘀、化痰，适用于红肿热痛的一切阳证;回阳玉龙膏药性温热，功能温经、活血、散寒、化痰，适用于不红不热的一切阴证;冲和膏药性平和，功能燥湿、清热、祛瘀、解凝、定痛，适用于肿疡毒邪结聚，其色不红或肿处有灼痛感者;疤痕膏功能解毒、软坚、促进吸收，适用于疮面愈合后疤痕严重者。

凡肿疡初起，肿块局限而未扩散者，一般宜用消散药。若为阳证，不能用热性药敷贴，以免助长火毒;若为阴证，不能用寒性药敷贴，以免寒凝不化。

3.掺药

将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用，配伍成外用药，称为掺药。

掺药的种类很多，应用于痔瘘疾病范围也较广，不论肛门周围脓肿、溃疡、瘘管、内外痔术后及肛门皮肤病，凡需要消散、提脓、拔毒、生肌、收口等都可使用。由于疮疡性质和发病阶段不同，在运用掺药时，也应根据具体情况选择。掺药可撒于膏药上、油膏上，或直接撒布于疮面上，或粘附于纸捻上，再插入疮口内，以达到消肿散毒、提脓化腐、腐蚀平督、燥湿祛风、生肌收口和定痛止血等目的。

此外，在制掺药时，应将药物研为极细末，以研至无声为度。其植物类药物，最好另研并筛细;矿物类药物，最好用水飞;辛香走窜及昂贵药物，最好另研后下，再和其它药物和匀，成为散剂，方可应用。如功夫不到，用于肿疡，则药性不易渗透;用于溃疡或伤口，则易引起疼痛。

关于婴幼儿患肛瘘的病因，目前尚不完全清楚，可能与下列因素有关：

①小儿骶骨曲尚未形成，两侧坐骨结节距离较近，加上肛门内括约肌紧张度较弱，因此粪便容易直接压迫肛管齿线处，肛窦粘膜易损伤、擦破，导致细菌入侵。

②小儿常因尿布皮炎，刺激肛周皮肤，致使毛囊、汗腺、皮脂腺感染，形成肛周皮下脓肿与肛窦相通而形成肛瘘。

③新生儿，尤其是男孩受母体激素失调的影响，使皮脂腺分泌亢进，易引起肛门皮脂腺炎，感染后成肛周脓肿与肛窦相通。

④新生儿免疫功能不全，如新生儿生理性缺乏免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)等，因此容易发生肛周感染，形成肛瘘。

☆1.肛瘘应积极治疗，一般常用挂线及切除的方法。挂线多在门诊做，术前要做好配合，不要精神紧张。术前日晚间洗澡更衣，尤其是肛门及周围皮肤要用肥皂多洗几遍，晨起将大便排净，再清洗肛门及周围皮肤。

☆2.术后要保持大使通畅，可服缓泻剂如石蜡油，蜂蜜等，痛时服止痛片。手术后第二天开始坐浴，每日早晚及使后各做1次，浴后擦干局部，涂以2%黄连素软膏。5～7天到医院紧一次线，直到橡皮筋脱落、肛瘘勒开为止。脱线后局部可涂生肌散或消炎药膏，一般三周左右伤口可愈合。

☆3肛瘘是由肛门局部感染所引起，同时肛瘘形成后经常有脓水外溢，肛门部潮湿难受，所以注意肛门部清洁卫生极为重要，应经常用温水泡洗肛门，最少每晚要洗一次。一则可保持局部清洁。二则可改善肛门部血液循环，增强抵抗力，减轻炎症反应。一般可用温盐水(3000毫升温水中加30克食盐)外洗，亦可选用明矾水外洗(3000毫升温水中加明矾60克)。

☆4肛瘘发炎化脓时，如外口闭塞，可用消毒的针头挑破外口，排出脓液，既可减轻胀痛，又可预防脓液向其他部位蔓延。同时可用清热解毒的中药(黄柏15克、蒲公英10克、朴硝30克、大黄30克、地丁草15克)煎汤外洗。

如肛瘘的分泌物多时，内裤要勤换、勤洗暴晒，也可用肛门带保护肛门，以免过多污染内裤。肛门带亦要经常换洗，不要让脓液、分泌物积留患部。

☆5中医认为肛瘘是湿热引起，所以油腻生湿的食物应有所节制，戒除烟酒、嗜茶的习惯，应多食清淡并含有较多维生素的食物，如冬瓜、丝瓜、绿豆、萝卜等。经久不愈的肛瘘多属虚寒型。饮食上宜选有健脾和胃、益气补血、含有丰富蛋白质、维生素的食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇、大枣、芝麻等。