抗过敏反应药物诊断儿童哮喘

由于第一代抗组胺药物如苯海拉明、扑尔敏等具有较强中枢神经抑制作用，不能大剂量用于过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘诊断，故在早年有关抗组胺药物诊断过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘疗效评价中，除了儿科医生外，大大部分内科医生持否定态度。随着第二代和第三代抗组胺性抗过敏反应药物问世，很多医生试用较高剂量抗组胺性抗过敏反应药物诊断成人过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘，结果证实较高剂量抗组胺药物在过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘诊断中有较好疗效。因此临床医师特殊是反响科医师和儿科医师采用抗组胺性抗过敏反应药物预防儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘在逐年增加，其临床疗效(特殊是对过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘儿童全身过敏反应表现改善)也逐渐得到了很多临床医生认可。近年来很多医生对第二代和第三代抗组胺性抗过敏反应药物诊断过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘药理机制进行探索，发现奏效机理除与剂量有关外，还证实这些新型抗组胺药具有拮抗组胺以外抗过敏反应作用，这些抗过敏反应作用主要包涵：①通过影响粘附分子表达来抑制气道内炎性细胞趋化和浸润；②通过稳定肥大细胞和炎性细胞膜来抑制开释炎性介质；③拮抗白细胞三烯、血小板激活因子等另外炎性介质。以上抗组胺性抗过敏反应药物多种抗过敏反应作用是其诊断儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘有作用主要药理机制。由于采用抗组胺性抗过敏反应药物预防儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘施用剂量通常要比诊断过敏反应性鼻炎剂量大1-2倍甚至更多，加上近年来发现某些第二代抗组胺药物有较为重症心脏毒不好的反映，因此眼前已经很少用非索非那定和阿司米唑来诊断儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘。由于经济起因，我国某些地和基层医院仍然经常施用酮替芬、西替利嗪和氯雷他定预防儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘。眼前第三代抗组胺药物如非索非那定、左西替利嗪和地氯雷他定也已经开始在我国用于儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘预防。由于第三代抗组胺药物在预防过敏反应性鼻炎哮喘综合症、过敏反应性鼻炎、过敏反应性哮喘和腺样体肥大中疗效好，不好的反映大大减少，使我们增强了采用抗组胺药物诊断儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘的信心，临床应用越来越广泛。抗组胺性抗过敏反应药物预防儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘临床药理机制主要有以下三个方面。

抗组胺性抗过敏反应药物气道抗炎作用已逐渐得到了药理学家、反响学家、儿科学和呼吸病学专家承认，在给过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘病人进行过敏反应原支气管激发试验之前，服用氮卓斯丁、西替利嗪等第二代抗组胺性抗过敏反应药物，除可抑制过敏反应原引发速发相过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘反响外，还可抑制迟发相过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘反响和降低气道高反响性，由于迟发相过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘反响和气道高反响性均是儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘主要特点，又均是判定气道炎症存在与否重要指标，从而提示了抗组胺性抗过敏反应药物具有抑制气道炎症作用。近年研究证实氮卓斯丁、左西替利嗪等抗组胺性抗过敏反应药物还可抑制气道内嗜酸细胞趋化和浸润，进一步提示这些抗组胺性抗过敏反应药物具有拮抗气道变应性炎症作用。

第二代和第三代抗组胺性抗过敏反应药物拮抗气道炎症药理机制是复杂，除与直接拮抗组胺有关外，还发现了很多新免疫药理学机制，如拮抗其它炎性介质(白细胞三烯、PAF、5-羟色胺等)、抑制肥大细胞/嗜碱细胞、嗜酸细胞开释介质、抑制某些细胞因子如粘附分子表达等作用。临床研究证实氮卓斯丁可双相抑制速发相过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘反响和迟发相过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘反响。当然氮卓斯丁药理作用尚未完全阐明，但大部分作者以为其是一种具有抗气道炎症性质药物。酮替芬属第二代抗组胺性抗过敏反应药物，但其作用已大大超出拮抗组胺范畴。已知酮替芬能够抑制肥大细胞/嗜碱细胞、嗜酸细胞、巨噬细胞和中性粒细胞开释介质，其机制可能与酮替芬抑制这些细胞钙离子内流有关；酮替芬还具有拮抗白细胞三烯和血小板激活因子作用；研究证实酮替芬还可抑制细胞膜磷脂酶A2活性，从而抑制炎性介质合成。西替利嗪和左旋西替利嗪除具有抑制嗜酸细胞激活、趋化与开释介质作用外，还可抑制粘附分子表达，提示了这些抗组胺性抗过敏反应药物具有抗炎性质。

总之，很多新型抗组胺性抗过敏反应药物在儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘诊断中一切明显表现出抗炎作用可能是其诊断过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘奏效主要机制，因此这些新型抗组胺性抗过敏反应药物抗炎作用可能为过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘诊断提供了新途径。

早在50年代Hirxheimei等就发现给轻中度过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘病人施用扑尔敏后能够产生支气管扩张效应，此后很多研究相继证实了很多第一代抗组胺药物均具有程度不一样支气管扩张效应，近年来很多作者以为这些抗组胺药物解除气道通气障碍机理除与阻断H1受体而引发气道平滑肌痉挛松弛有关外，还可能与其气道抗炎作用有关,

拮抗包涵组胺在内多种炎性介质和肥大细胞膜保护作用有关。由于第一代抗组胺药物支气管扩张作用较弱，而中枢神经系统抑制作用又限制了这些药物不能加大剂量施用,

致使这些初期抗组胺药物在过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘诊断中没有取得预期疗效。当然在60年代初期发现了Cemastine支气管扩张作用较强，但与同期进入临床β受体-激动剂相比，其支气管扩张作用就显得微不足道了。因此在60年代就根据第一代抗组胺性抗过敏反应药物诊断成人过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘研究结果作出了抗组胺性抗过敏反应药物诊断过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘无分明疗效结论。尽管如此，30年来临床上仍经常有抗组胺性抗过敏反应药物诊断儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘取得良好疗效报道，很多儿科医生多年来也一直沿用扑尔敏、非那根等第一代抗组胺性抗过敏反应药物诊断儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘。

20世纪80年代以来，随着重新提出了运用新型抗组胺性抗过敏反应药物诊断儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘，很多研究者对第二代和第三代抗组胺性抗过敏反应药物对人类支气管扩张效应进行了探讨。组胺支气管激发试验可作为检验新一代抗组胺性抗过敏反应药物对气道平滑肌选择性和扩张效应提供有助。在组胺支气管激发试验时给予抗组胺性抗过敏反应药物诊断，通过计算抗组胺性抗过敏反应药物拮抗组胺倍数来获得抗组胺性抗过敏反应药物支气管扩张效应。根据此原理Holgate等曾给过敏反应性过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘病人单次口服非索非那定180mg(当时并没有发现高剂量非索非那定能够引发心脏毒性)时可纠正组胺引发FEV1降低，可35倍拮抗组胺。氮卓斯丁和息斯敏分别可50倍和17倍拮抗组胺。研究还提示，若想有作用地阻断气道H1受体，必需施用较高药物浓度。以上结果证实新抗组胺性抗过敏反应药物能够较可靠地阻断组胺对气道作用，但对于临床来讲，这些实验远远不够，由于过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘发作机制中涉及到多种炎性介质，所以应在近似过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘发作过敏反应原吸入激发试验引发过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘反响中检测抗组胺药临床作用才更有临床意义。研究已证实大部分抗组胺性抗过敏反应药物能够分明减轻由过敏反应原引发支气管痉挛，进步支气管收缩刺激阈值，如非索非那定、左西替利嗪、氮卓斯丁等与剂量相关支气管扩张效应接近吸入β2-受体激动剂。结合这些药物抗炎效应，能够以为抗组胺性抗过敏反应药物在诊断儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘中可能比β2-激动剂具有更积极意义，其在预防过敏反应性过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘中地位日趋重要。

三、对过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘病人全身过敏反应性体质改善

临床研究发现，很多抗组胺性抗过敏反应药在预防儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘时，仅在全身施用时有作用，而吸入给药时则临床疗效并不分明或无临床疗效，因此有医生以为抗组胺性抗过敏反应药预防儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘机理可能与改善了过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘病人全身特应性(Atopy)体质有关，这种状况在过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘儿童有明显表现更为突出，这可能与过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘儿童特应性素质往往较为分明(儿童过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘往往伴有过敏反应性鼻炎和湿疹)有关，近年来我们初步临床研究证实，在连续服用较大剂量左西替利嗪三个月之后，能够降低过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘患儿四面血嗜酸细胞数目,并能够增加尿中组胺浓度，提示了左西替利嗪等具有改善过敏反应性鼻炎哮喘综合症和过敏反应性哮喘病人全身特应性体质作用。

（编辑： 春眠 ）