咽食管憩室超声检查误诊为甲状腺肿瘤

陈 勇，张 钧，方旭昊

1病例资料

【例1】 女，51岁。因健康体检发现左侧甲状腺结节2年人院。患者于2年前健康体检中发现左侧甲状腺结节，B超随访左侧甲状腺上极后方结节逐渐增大，近期出现颈部牵拉感、进食后呛咳，入院要求手术治疗。查体：一般情况良好，心、肺及腹部查体未见异常。左侧甲状腺腺体略饱满，I度肿大，未触及明显结节。彩超示：左侧甲状腺上极后方3 cm X 2 cm×2 cm大小不均质肿块，其内可见点状强回声，右侧甲状腺可见0．8 cm x 0．6 cm低回声结节；彩色多普勒血流显像未见明显异常。全麻下行甲状腺手术，术中发现甲状腺左叶上极后方有一3 cm×2 cm×2 ClTI囊性肿物，与甲状腺背侧粘连紧密，仔细分离后见囊肿向后内上方延伸与食管相连。术中置胃管可进入囊肿内，打开囊肿后将胃管置入食管远端。考虑为咽食管憩室，行环咽肌切开加憩室切除术。病理诊断为食管憩室。术后给予抗感染治疗，经胃管鼻饲，6 d后拔除胃管，进食无呛咳，恢复良好，切口愈合后出院。

【例2】 男，49岁。因健康体检发现左侧甲状腺占位1周人院。患者于1周前健康体检时B超示：左侧甲状腺上极后方2．4 cm X 1．4 cm囊实性结节，边界清晰，内部充满大小不均的点状强回声，来源考虑甲状腺或甲状旁腺。患者要求手术而入院。查体：双侧甲状腺未触及肿大和异常结节。颈部CT检查：双侧甲状腺未见结节，左侧甲状腺后外侧可见含气囊状肿块，内有细小光点，考虑食管憩室。食管钡剂造影检查示：相当于颈 水平食管可见2．5 cm×2．0 cm大小憩室，向前与气管水平重叠。追问病史，患者诉近半年常有吞咽停滞感和进食后呛咳，能咳出食物。在全麻下经左胸锁乳突肌内缘切口行手术探查，证实为咽食管憩室，行环咽肌切开加憩室切除术。病理诊断为食管憩室。术后给予置胃管鼻饲等治疗，6 d后切口愈合良好，出院。

2讨论

2．1发病原因 咽食管憩室是食管少见的良性疾病，常规消化道钡剂造影检查的发现率为1％，常在3O～5O岁发病，好发于环咽肌上方咽食管结合部的后壁。在咽与食管交界处的后部有咽下缩肌与环咽肌，此二肌之间缺乏肌肉纤维，是解剖学的一个薄弱间隙，为憩室的好发部位。这种缺失在左侧更为明显，因此咽食管憩室多发于左侧。咽下缩肌和环咽肌功能失调是咽食管憩室形成的重要原因 。

2．2临床特点 咽食管憩室较小时常无明显症状，或仅有轻度咽部异物感、瞬间的食物停滞感或呛咳。随着憩室的增大，其内容物不易排泄而分解腐败，表现为呃逆、反流出未消化的食物及黏液，有口臭，并且与体位改变有关。x线食管钡剂造影检查是确诊咽食管憩室的主要方法，食管镜检查可导致憩室穿孑L故应谨慎选择。

2．3诊断要点 根据症状及本文2例，我们认为咽食管憩室超声诊断要点为：①食管解剖区内出现不均质低回声块影，其内有强回声气体；②随吞咽动作及检查体位变化病灶有大小、形态、回声的动态改变，尤其是强回声气体的动态变化；③吞咽净水可见与食管相连的囊袋状充盈效果；④颈段的咽食管憩室与甲状腺活动不同步 。

2．4误诊原因 ①对咽食管憩室认识不足：因本病少见，临床医师缺乏诊断经验，加之甲状腺疾病有时也有颈咽部不适、呛咳等症状，忽略考虑食管疾病。②B超检查对咽食管憩室的诊断价值有限：甲状腺与颈段的咽食管都相当于颈…水平，在解剖位置上相邻，位于食管前外侧的咽食管憩室质地柔软，与甲状腺中下段粘连紧密，解剖层次不清晰，常在彩超检查中形成“甲状腺肿块伴钙化”的假象，易误诊 。

2．5治疗手段 憩室较小且症状轻微者或年老体弱不宜手术者可保守治疗，包括饭后饮清水冲洗食管，改变体位及颈部局部按摩促使憩室排空，防止食物潴留形成憩室炎。当保守治疗无好转且有明显症状，或巨大憩室、发生憩室炎、出血及有恶变趋向者，均应手术治疗。最常用手术方法为环咽肌切开及憩室切除术，本文2例均行手术治疗，效果满意。该术式极少发生憩室复发。对甲状腺手术中发现的咽食管憩室要立即置入胃管加以证实，力争手术切除 。