脑室-腹腔分流术 描述
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无论如何在疑有外伤性脑积水时，即应早作影像学检查及时明确诊断，尽快施行分流手术，以缓解由脑积水而引起的进行性脑组织萎缩。较常用的脑室-腹腔分流术。
1、伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2、局部有感染灶、不适宜手术者。
注意事项: 1．脑室-腹腔分流术后2~3d，嘱病人平卧（防止过度引流和可能出现的硬脑膜下血肿）。如果腹腔端是新管或刚进行过调整，应在出现肠鸣音后再进食（通常至少24h）。 2．选择既敏感又易透过血脑屏障的广谱抗生素，于术前30min足量静脉注入，以便术中保持有效的血药浓度和组织浓度，手术后继续应用同种抗生素1~2周，可以减低手术后感染。 3．重度脑积水手术后几天内逐步让病人坐起，开始动作要慢，以防颅压突然低，病人不适应。 4．指导病人如何按压分流阀（时间间隔、如何用力和每次按压次数）。向病人及其家属告知，一旦发生分流管功能异常或感染的临床表现，随时就诊。 5．尽可能使用一体的分流管。固定阀门装置要用不可吸收线固定在骨膜上。 6．手术后复查头颅CT（或X线头颅正侧位片）和胸、腹部X线片，了解分流管脑室端和腹腔端的位置，便于必要时调整分流管及随访时比较。 7．定期复查，包括检查儿童病人分流管远端的长度。
第1步1．气管内插管，全身麻醉。切皮前30min静脉给予广谱抗生素。 2．病人仰卧，右肩下垫垫枕，头转向左侧（通常选择右侧脑室穿刺）90°。 3．穿刺部位 （1）枕部钻孔：中线旁3~4cm，枕外隆突上方6~7cm(如枕外隆突的定位不准确可导致置管位置不理想)。 （2）额部钻孔：穿刺点位于中线旁2~3cm，约为眼球前视时瞳孔中心线处，冠状缝前1cm。 （3）后顶部钻孔：置管入三角区，耳郭上2.5~3cm、后方2.5~3cm。 4．选好穿刺孔，头部做直口或小马蹄形切口。颅骨钻孔，颅骨孔的直径根据分流管的贮液器体积而定。5．穿刺通路和脑室内置管。切开硬脑膜，选择无血管区作为穿刺点。 （1）枕部钻孔：对没有巨颅症的病人，成人刺入长度通常为10~11cm，儿童脑积水刺入长度通常为10cm。分流管头端位于额角、室间孔前2~3cm为佳。 用带金属导芯的脑室导管穿刺，穿刺进针方向先指向脑室前额中央，眉间上2cm。带导芯脑针刺入5~6cm后，拔出金属导芯，有脑脊液流出，证实导管确在脑室内，再继续送入剩余的长度。 应防止脑室导管进入脉络丛丰富的颞角，避免分流管头端放在室间孔后部脉络丛附近，增加分流管堵塞的风险。用神经内镜辅助可以精确地置管。 剪取适当长度的脑室端导管，接在贮液器的接头上，确实结扎固定。把贮液器座放入颅骨钻孔内，并用不吸收线与骨膜缝合固定。再将阀门近端接在贮液器出口的导管接头上。注意阀门上下方不能颠倒，阀门小泵室上所标定的箭头方向指示脑脊液分流方向。此时可暂时阻断导管，不致使脑脊液流失过多，但不能损坏导管、阀门。 （2）额部通路：将分流管垂直刺入脑表面。大约在冠状平面内指向同侧内眦，在前后方向上指向外耳道。 刺入深度：带针芯刺入，直到脑脊液流出（深度应＜7cm），脑室明显扩大，深度3~4cm。注意：如果进针过深（≥8cm）才达到脑脊液，针尖很可能进到了蛛网膜池（如桥前池），需要避免。 6．分离皮下隧道。腹腔导管从头部切口经耳后、颈部、胸部到达上腹部。皮下隧道较长，如穿通困难可分2~3次打通。第1个切口在乳突下方，第2个切口在锁骨下，第3个切口在右上腹剑突下。用钝头金属导子，分段通过皮下深层分离，制成一条皮下隧道。 7．安装腹腔导管。导管近端与阀门出口相接，远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲，以保证颈部活动时伸展。 8．腹腔导管末端放置 （1）腹腔导管置于肝脏膈面。在腹部剑突下，做旁正中切口或正中切口，长5cm左右。按层切开腹壁、腹膜后组织，暴露肝脏左叶，将腹腔导管末端放置于肝脏膈面之上，目前较少采用。 导管在腹腔内长度约10cm，最好选用末端侧壁有裂隙口的导管，以减少管腔闭塞的机会。将导管缝在肝圆韧带上，防止脱落。导管一旦脱落，离开肝脏膈面，游离在腹腔内，极易被大网膜包裹而阻塞。 （2）腹腔导管置于游离腹腔内。腹部切口可在上腹部或下腹部中线或旁中线，长约3cm，最好避开阑尾炎手术切口。进入腹腔后，将导管末端送至腹腔内，导管末端最好有多个小圆孔开口，尽量远离腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盘曲，一般放入右（或左）侧髂窝内。腹腔内的导管游离长度一般为30~40cm。
并发症: 手术后神经症状一般会有所改善，头痛消失，精神较为活泼，Zander报道31例外伤性脑积水行脑室至心房分流术后，48%可恢复工作或生活自理，26%无改善，另外26%死亡。
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