产后泌尿道感染

产后泌尿道感染是由什么原因引起的？

(一)发病原因 UTI 95%以上由单一细菌引起，革兰阴性肠杆菌属是主要致病菌，其中以大肠埃希杆菌最多见。约90%门诊患者和50%住院患者的病原菌是大肠埃希杆菌，多见于无症状性菌尿、非复杂性UTI及初次UTI。克雷白肠杆菌、假单胞菌属和变形杆菌属感染则常见于复发UTI。近10%～15%的UTI还可由革兰阳性菌引起，主要为葡萄球菌属和粪肠球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年轻女性)急性UTI的重要原因，对女大学生有症状UTI患者的调查发现，其感染率仅次于大肠埃希杆菌。真菌感染(主要为念珠菌属)多发生于留置导管、糖尿病、使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。某些病毒感染可累及尿路，临床多无症状，但腺病毒Ⅱ型感染可引起学龄期儿童急性出血性膀胱炎。支原体感染少见，但能引起急性尿道综合征。多种病原体混合感染仅见于长期放置导尿管、尿道异物(结石或肿瘤)、尿潴留伴反复器械检查，以及尿道-阴道(肠道)瘘等患者。

1.肾盂肾炎 产后出现寒战高热，体温可达39℃以上，可出现反射性的呕吐，腰痛，以右侧多见。疼痛沿输尿管方向向膀胱部位放射，故患者有时主诉下腹痛。有的有膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛等，肾区有压痛或叩击痛。实验室检查可发现大量菌尿。 2.膀胱炎 产褥期膀胱炎的临床表现与一般非妊娠期膀胱炎基本相同，有尿频、尿痛、尿急，可有发热。有尿频、尿痛、尿急，可有发热。但其尿痛症状较明显，尿急症状较轻，这可能与产后膀胱张力低、敏感度差有关。 1.肾盂肾炎 典型的急性肾盂肾炎，根据病史、体征及尿液化验检查，很容易作出诊断。对慢性肾盂肾炎患者，如产后出现发热或有上呼吸道感染，要警惕诱发肾盂肾炎的急性发作。对于单侧肾盂肾炎，特别是右侧，常表现为右下腹痛伴呕吐，故要与阑尾炎相鉴别。 2.膀胱炎 由于产褥期的膀胱炎的临床表现与非妊娠期的膀胱炎基本相同，且常常继发于产后尿潴留，故不难诊断。

急性期可有急性炎症表现，如血白细胞数升高和中性粒细胞百分比增高等，但下列检查对诊断更有意义。

1.尿常规检查 是最简便而可靠的检测方法，宜留清晨第1次尿液待测。凡每个高倍视野下超过5个(5个/Hp)白细胞称为脓尿，约96%以上有症状UTI患者可出现脓尿。直接镜检法很不可靠，检测尿白细胞排泄率较为准确，但太繁琐。现主张采用白细胞脂酶试验，当白细胞每毫升超过10个时呈阳性反应，其敏感性和特异性分别为75%～96%和94%～98%。急性泌尿道感染除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿，尤其是布鲁杆菌、奴卡杆菌及放线菌(包括结核杆菌)感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。

2.尿细菌学检查 95%以上UTI由革兰阴性菌引起，在性活跃妇女可出现腐生性葡萄球菌和粪肠球菌。而一些寄生在尿道口、皮肤和阴道的细菌，如表皮葡萄球菌、乳酸杆菌、厌氧菌、棒状杆菌(白喉杆菌)等，很少引起UTI。除特殊情况外，尿培养出现2种以上细菌多提示标本污染。以往认为清洁中段尿培养菌落计数每毫升10万有临床意义，每毫升10000/ml为污染所致。现在发现许多UTI患者菌落计数并不高，甚至只有100/ml，其原因可能包括：急性尿道综合征;腐生性葡萄球菌和念珠菌感染;已开始抗生素治疗;快速利尿;尿液极度酸化;尿路梗阻;腔外感染等。美国传染病学会推荐使用下列标准：有下尿路感染症状、菌落计数≥1000/ml者;有肾盂肾炎症状、菌落计数≥10000/ml者可考虑感染，其敏感性和特异性在前者为80%和90%，后者均为95%。

3.UTI定位检查 包括侵袭性检查和非侵袭性检查。双侧输尿管导管法准确性很高，但必须通过膀胱镜或经皮穿刺肾盂取尿，故为创伤性检查而不常用。膀胱冲洗法简便易行，临床常用，且准确度90%。具体方法为从导尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱灭菌，再以盐水冲洗，然后收集流入膀胱内的尿液做培养，每10分钟取尿标本1次，连续3次。如为膀胱炎，细菌培养应为阴性;如为肾盂肾炎，则为阳性，且菌落数递次上升。非侵袭性检查包括尿浓缩功能、尿酶以及免疫反应检测。急慢性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能障碍，但此试验不够敏感，不能作为常规检查。部分肾盂肾炎患者尿中乳酸脱氢酶或N-乙酰-β-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特异性，迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中。近来应用较多的是检测尿中抗体包裹细菌，来自肾脏的细菌有抗体包裹，而来自膀胱的细菌无抗体包裹，因此可用于区分上下尿路感染，但准确性仅33%。阴道或直肠菌丛污染、大量蛋白尿或感染侵袭肾脏以外尿道上皮(如前列腺炎、出血性膀胱炎等)都可导致假阳性，16%～38%成人急性肾盂肾炎和大部分儿童可出现假阴性，故也不常规使用。另外，尿β2微球蛋白测定也有助于鉴别上、下尿路感染，上尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不会升高。有文献报道血清C反应蛋白在肾盂肾炎时明显增高，且可反映治疗效果，而急性膀胱炎时并不升高。但由于其他感染时C反应蛋白也能升高，故影响了该试验的可靠性。

1.X线检查 由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流，故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4～8周后进行。急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性UTI并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者，视需要可分别行尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影及排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等。此外，还可了解肾盂、肾盏形态及功能，借以与肾结核、肾肿瘤等鉴别。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。必要时可做肾CT扫描或磁共振扫描，以排除其他肾脏疾患。

2.核素肾图检查 可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～1.0min，排泄段下降缓慢;慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。

3.超声波检查 是目前应用最广泛，最简便的方法，它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。

急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现，诊断不难。如仅有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿等鉴别，一般经多次尿液检查后即能确诊。慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显，尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现，易被误诊。在女性，凡有不明发热、腰酸、乏力、轻度泌尿道症状者均应考虑本病的可能性，须反复检查尿常规及培养以寻找证据。伴高血压的慢性肾盂肾炎须与原发性高血压相鉴别。此外，尚须与下列诸病鉴别。

1.肾结核 泌尿道生殖道结核常同时伴发，是最常见的肺外结核，多系血行性感染。急性期有发热(低热)、盗汗、乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，约20%病例可无临床表现，又称寂静型UTI。数年后肾实质破坏，结核的肉芽肿干酪样变先累及髓质和乳头区，继而乳头坏死，肾盂肾盏变形，皮质变薄，偶可累及肾周围组织。肾结核后期肾功能受损，膀胱挛缩。肺部X线检查，前列腺、附睾及盆腔结核的检出有助于此病的诊断。尿液检查可有血尿(镜下血尿或肉眼血尿)和脓尿，尿结核菌培养阳性，检出率为90%以上。聚合酶链反应(PCR)也可用于尿结核杆菌的检测，阳性率高达95%，但应注意假阳性。而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例。

2.慢性肾小球肾炎 如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若3g则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助于鉴别。晚期肾炎继发泌尿道感染，鉴别困难，此时可详细询问病史，结合临床特点加以分析。

3.前列腺炎 50岁以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置导尿管、膀胱镜检等易患此病。急性前列腺炎除畏寒发热、血白细胞总数升高外，可有腰骶和会阴部疼痛以及尿频、尿痛。尿液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩得到的前列腺液中白细胞数10/HP及前列腺B超有助于鉴别诊断。

1.要卧床休息，多饮水。对肾盂肾炎患者，尤其强调要向健侧卧位休息，以利于患侧尿液引流。多饮水可增加尿液引流量，同时也对膀胱起冲洗作用，可降低或减慢肾实质的损害。

(1)肾盂肾炎：对于急性肾盂肾炎，SMZ-Co，2次/天，2片/次;诺氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸)，3次/天，400mg/次，哺乳者忌用;头孢氨苄(头孢立新)，4次/天，1g/次;病情严重者应根据尿细菌培养结果，选择敏感的抗生素肌内注射或静脉用药治疗，如肠球菌、变形杆菌可选用青霉素、羧苄西林(氨苄青霉素)等，对铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌感染者，可选用羧苄西林(羧苄青霉素)、哌拉西林(氧哌嗪青霉素)或第三代头孢类的药物;肾功能正常者还可选用氨基糖苷类抗生素如阿米卡星(丁胺卡那霉素)或妥布霉素。如致病菌为真菌，应选用酮康唑或氟胞嘧啶，用药48h无效则应更换药物。用药疗程一般为10～14天，停药后每周复查尿常规和尿培养，治愈标准为症状、体征消失，尿常规正常，尿细菌培养连续3次阴性，并须经过半年随访，无复发征象者方可认为痊愈。

(2)膀胱炎：治疗无特别，同非孕期。一般口服氨苄西林(氨苄青霉素)、呋喃妥因(呋喃坦啶)即可。

(二)预后 1年内如UTI发作在3次或3次以上者又称复发性UTI，可考虑长程低剂量治疗。一般选毒性低的抗菌药物，如复方磺胺甲噁唑或呋喃坦啶每晚1粒，服用1年或更长，约60%患者菌尿转阴。如果经2个疗程的足量抗菌治疗后，尿菌仍持续阳性，可考虑长程低剂量治疗。一般采用复方新诺明或呋喃坦啶每晚1次，可以服用1年或更长，约60%患者菌尿转阴。女性复发性UTI诊治。