功能性消化不良Functional Dyspepsia

发布时间：2008-07-31来源：飞华健康网医生组16人关注

1. 功能性消化不良的定义 功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）是指慢性持续性或反复发作性上腹部痛或不适，餐后饱胀，嗳气，早饱，厌食，恶心，呕吐，烧心，病程超过4周以上而上述症状无确切的器质性疾病可解释者。FD曾有许多命名，如非溃疡性消化不良，X线检查阴性消化不良，基本的消化不良，上腹部不适综合征，肠胃胀气性消化不良，特发性消化不良，胃神经官能症等，1991年10月荷兰会议始称为功能性消化不良。FD发病率高，约占消化科门诊就诊病人的1/3左右。FD虽不致命，但因病不能工作造成的社会经济损失非常显著，由于缠绵难愈给患者带来的心理创伤更难估量。2 . FD的分型 1991年10月在荷兰举行的FD专题会议上根据病人的不同症状把FD分成四个亚型。（1）、 反流样型：以烧心和反胃为主。（2）、 溃疡样型：上腹痛为主，可表现为典型的消化性溃疡症状。（3）、 动力障碍样型：表现为胃排空迟缓的症状如早饱，恶心，腹胀等。（4）、 复合型：不能归类于以上三类的消化不良。由于反流样FD患者经过24小时的动态pH监测，结果有2/3的患者存在胃食管反流，与胃食管反流性疾病（GERD）易混淆，故Talley主张即使胃镜检查无食管炎，对24小时动态pH监测存在胃食管反流的患者应从FD中剔除。故目前趋向于将FD分为运动障碍样型、溃疡样型、和复合型三型。3 . FD的流行病学调查本病是一常见病，在人的一生中几乎每人都曾发生过程度不一的这类症状，因此，在人群中较难获得本病确切的患病率。这是因为FD的临床表现不一，各家诊断标准不尽一致，尚有一些患者发生症状时，自服胃病或胃炎药予以治疗而不去医院诊治，这些情况无疑均影响FD的流行病学调查结果。目前，我国亦缺乏其患病率的报告。国内有一组报告：20个省市500家医院FD临床流行病学综合调查，计8 896例，表明FD患者最常见症状依次为上腹胀、嗳气、早饱、上腹痛、食欲不振与恶心等，但无患病率记载。西方国家的医院就诊患者统计资料表明，FD患者占内科患者总数的2%～3%，占胃肠病患者的20%～40%，在接受胃镜检查患者中，本病患者十分多见，约占40%～70%。4. FD的病因4.1 胃肠动力紊乱 胃肠动力障碍型 FD中约50％的病人有某种类型动力紊乱，最常见的为胃排空迟缓和胃窦动力低下，还有下食管括约肌（LES）压力减低或食管的清除能力下降，胃张力过低或过高，胃肌电异常（节律障碍），幽门机能障碍（不协调或幽门痉挛），肠道动力障碍（或低或不协调），胆道运动障碍等。 文献报道FD患者与健康人群相比有明显的胃排空的延迟。固体食物较液体食物排空迟缓明显。FD患者中有25％～70％有餐后胃窦动力减低产生胃排空迟缓，从而产生消化不良症状。1984年King等首先应用实时超声观察了远端胃窦、十二指肠的收缩与食糜经幽门流动的关系。Hausken等的研究表明胃内容物流经幽门可以通过多普勒技术更精确显示。彩色多普勒超声技术可以同时观察胃窦幽门十二指肠运动和胃内容物的经幽门流动。应用彩色多普勒可以通过红蓝色彩的转换及波形的方向分辨正逆流动的性质。有报道采用彩色多普勒超声技术成功地观察了正常人胃窦部的收缩及胃液体排空的情况，能够清楚显示伴随胃的每一次收缩胃十二指肠内容物的流动方向。对餐后胃的蠕动周期进行了连续观察，结果发现，正常人餐后胃收缩频率为3.150.02次/分，且餐后各时间段胃收缩频率非常恒定，即收缩频率不随胃排空变化而变化，但胃的排空时间差异很大，为1～15秒不等。同一个体内部胃排空的时间随蠕动周期的不同而异，但各时间段的平均排空时间无变化，即胃平均排空时间并不随胃内容物的下降而下降。FD组10秒的胃排空时间百分率明显低于正常组，可能是胃排空延缓的重要机制之一。国内谷成明等采用彩色多普勒超声技术对胃的蠕动周期、排空周期、胃窦幽门十二指肠协调收缩及幽门功能进行了研究，结果14名正常人餐后胃收缩频率与FD病人餐后各时间段平均胃排空时间无显著性差异，但正常组＞10秒的胃排空周期百分率为53.3%，而FD组仅为32.4%；餐后胃窦幽门十二指肠协调收缩百分率为71.0%，FD组58.3%，21例FD病人中有5例表现有幽门关闭不全，占23.8%，而正常人无一例出现幽门关闭不全。最近研究一致表明幽门成形术后或去除幽门后胃排空和反流率均增加。幽门功能是胃窦幽门十二指肠动力的重要环节，幽门关闭不全状态下，幽门的限制性阻力消失，胃排空取决于胃窦收缩动力与十二指肠收缩阻力之间的对比。胃窦收缩力量增强时，出现正排空增加，十二指肠收缩增强时，则反流增加。而且，同一个体内部、甚至每个蠕动周期之间均处于不断变化之中。因此胃排空的形式取决于幽门的开放状态。如果幽门关闭不全，既限制不了胃内容物的排出，使过筛作用受损，又防止不了十二指肠内容物的反流。在多普勒上表现为双向流动交替出现的形式。因此，幽门功能的损害及胃窦幽门十二指肠协调收缩障碍可能是消化不良发病的重要机制。胃对固体食物加工的功能障碍，主要为胃窦的动力障碍：采用放射性核素技术已证实在健康人的迟滞期即有一个区分近端及远端胃的横向收缩带，它能调节固体食物从胃底向胃窦的运送。胃主要靠压力的不同就能将食物中的液体成分排出，而胃中的固体成份逐步从胃底推向胃窦，并经胃窦的收缩，使食物成为1～2 mm的微粒，以利于从幽门排出。即通过产生于胃窦和幽门区的一种特殊收缩(终末的胃窦收缩)，在幽门关闭或开启的不同时间内研磨或排空胃内容物。在各种消化不良的病人中约25%～70%的病人胃窦收缩的幅度和频率似乎有不同程度的下降，亦可见到一个孤立的幽门压力波，同时存在的餐后胃窦幽门十二指肠压力波异常的缺如和暂时的协调。胃窦运动异常也表现在消化间期三期活动的消失或改变，同时合并血清胃动素释放的障碍。近年一些研究发现FD患者存在食管动力异常，其发生率为19%～90%，表现呈多样性。安徽省立医院消化科王巧民等研究也显示FD患者存在不同程度、不同类型、单一或多样性的食管体部运动功能异常。食管运动异常以食管体的运动紊乱(异常蠕动波)为多见。正常人群较少出现双峰收缩。FD食管运动异常的发生机制可能是复杂和多因素的。食管运动主要受神经调控，食管平滑肌的蠕动受到迷走神经的兴奋性刺激而产生。部分FD患者存在迷走神经功能低下，对平滑肌的兴奋性刺激减弱，可能是引起食管蠕动减弱的原因。食管平滑肌动力不协调可因食管处于高敏状态或感觉反应减弱等机制引起。有资料表明FD病人可以出现食管敏感性增强，从而引起食管体的不协调运动。胃肠肽类激素的分泌和调节紊乱参与FD的发病。新近研究表明NO在食管运动调节中起一定作用。一些食管的功能损害如FD的胃排空、胃食管反流等可能与NO有关。对FD的胃及食管运动功能研究显示FD病人可同时存在胃食管反流和胃排空延迟。二者之间关系不甚清楚。推测部分FD可能由于胃排空延迟而继发引起食管体部的推进性蠕动减弱或运动不协调，这有待进一步研究证实。由于食管平滑肌细胞有类似于胃及小肠平滑肌细胞的特性，因此，FD的动力异常不仅可能在胃肠，也可累及到食管、胆囊等。这也提示FD存在广泛的平滑肌功能异常研究胃肠运动功能检查的方法包括（1）胃排空检查：包括核素法、超声法、不透光X标志物法、吸收法以及胃阻抗测定、扑热息痛血浆浓度测定、辛酸呼气试验、磁共振成象等；（2）胃电图检查；（3）胃压测定；（4）胃张力测定等。4.2 肠胃反流 胆汁反流入胃与消化不良的症状有关，但这方面在FD的研究中资料不多。4.3 内脏感觉敏感性改变 FD 患者较少的胃窦容积改变即可产生上腹部不适和疼痛，内脏感觉的敏感性增高可以出现FD的症状，Malagelade认为主要是由中枢机制引起了内脏感觉的高敏感性。4.4 幽门螺杆菌（H?Pylori）感染 至今无充分证据表明其可引起消化不良，但H?Pylori可产生大量高活性尿素酶，分解胃粘膜中尿素，产生CO2 ，可能与部分患者的腹胀、嗳气症状有关。有报道H?Pylori阳性FD患者75％有腹胀症状，而阴性患者仅40％有腹胀症状，认为H?Pylori阳性患者腹胀、嗳气与感染H?Pylori有关，但根除H?Pylori以后对改善FD患者症状的效果并不优于安慰剂。有关H?Pylori感染与FD的关系尚有争论，但仍有不少作者认为H?Pylori感染是产生FD的潜在性病因及致病机制。由于H?Pylori感染后导致胃泌素及酸分泌的增加，以及本身对胃粘膜屏障的损害，增加了对酸损害的敏感性等因素，可导致慢性胃炎球炎。国内窦艳玲等对83例FD患者的HP感染状态及症状学、B超胃内液体排空、胆囊收缩功能与心理因素的关系进行了分析，该组H?Pylori感染率为48.2%，感染阳性组腹胀明显，阴性者腹痛相对多见；组织学上H?Pylori阳性组胃窦粘膜慢性炎症及活动度更高，而阴性者无1例有活动的炎症；B超H?Pylori阳性组90 min和120 min胃窦面积增加值显著大于阴性组；胆囊排空无显著性差异；H?Pylori阴性组明尼苏达多相人格测查疑病、抑郁和癔病量表得分显著高于阳性组。结论认为，H?Pylori阳性组FD患者慢性活动性胃炎常见，胃排空异常及腹胀症状重，而阴性组倾向有更多的心理障碍。认为H?Pylori感染与否可能代表FD中两种不同的亚型，应采取不同的治疗方法。4.5 胃酸分泌及胃十二指肠粘膜对酸敏感性的改变：溃疡样FD患者可能有胃酸升高的表现，(一)间歇性胃酸排出量升高：尽管许多研究认为FD患者胃酸分泌正常，但新近研究发现常常面临应激的病人可出现应激反应有胃酸排出的间歇性升高，加之动力障碍使胃酸对粘膜损害的作用延长和增强；(二)有研究表明，十二指肠炎和溃疡样FD间有明显的相关性，Kreuning等发现FD的病人，球部粘膜活检发现83%有球部炎症表现，与十二指肠球部溃疡相近，而健康人仅为12%，异差有显著性，作者认为FD可能是产生球部溃疡的早期症状。胃十二指肠炎及十二指溃疡患者较正常人的泌酸时间延长，而高酸抑制消化间期运动复合波(MMC)周期，胃排空减慢，胃窦移行性运动复合波（MMC）Ⅲ期活动明显减少，Ⅱ期动力指数显著降低，导致胃与十二指肠粘膜与胃酸接触时间增加，因而产生一定症状。使胃酸接触十二指肠粘膜的时间延长而导致损害，采用Ranitidine观察溃疡样消化不良患者对MMC的周期的变化，发现治疗前高酸分泌对MMC有特征性抑制，包括频率和持续的时间，而治疗后有所恢复，但柯美云等应用pH测定系统探讨患者24小时内pH变化，并以健康组作对照，FD患者胃酸分泌并不增多，认为这类病人可能存在对酸负荷增加的敏感。4.6 精神、身心因素 精神因素对FD的发病有一定的作用，中枢神经系统（CNS）与内脏神经密切相关，CNS可影响胃肠功能。间断或持续的心理应激，可减少MMC发生次数。Talley报道FD患者较健康人更具神经质，焦虑和抑郁的FD患者存在迷走神经低张，在应激，精神紧张时胃运动减弱，患者往往有神经官能的精神障碍。其胃十二指肠感觉阈值下降，对疼痛的耐受性仅为常人的1/3。约5％的FD患者对胃底部气囊扩张感觉异常，用十二指肠扩张方法，能观察到FD患者对扩张阈值下降，敏感性增高。Madias报道FD患者在工作和家庭生活方面较健康人更紧张，有更多的经济烦恼。Drossman认为身心因素与功能性疾病有关，一方面作为易感因素（如遗传，环境）构成了功能性疾病的病理基础，另一方面社会心理变化（如文化、生活、应激、精神状况、适应能力等）决定了临床表现和转归。4.7 胃肠激素的分泌紊乱 观察FD患者血浆胃动素含量和小肠传导时间关系，发现运动障碍样型和反流样型，其胃动素减少和小肠传递时间延长，FD组胃粘膜生长抑素高于健康组和溃疡组；此外，FD与胰高糖素，血管活性肠肽，胰多肽，神经降压素等皆有一定的关系。另有学者也认为，血浆促胃肠动力激素（MTL、CCK）水平下降和抑制胃肠动力激素（VIP）水平升高，可能是FD的发病机制之一。5. FD的诊断 FD的诊断标准：（1）间断或持续上腹部不适或疼痛等上腹部症状群4周以上；（2）常规实验室检查，B超，X线，内镜检查排除胃、肝、胆、胰及肠道器质性病变；（3）无腹部手术史，无糖尿病，结缔组织病及精神等全身性疾病；（4）随访2年，2次以上胃镜检查未发现新的器质性病变。应排除的消化系器质性病变包括：食管炎，食管癌，糜烂性食管炎，消化性溃疡，胃癌，胆囊炎，胆石症，慢性胰腺炎，肝炎，肝硬化，结肠癌，溃疡性结肠炎，克隆病，小肠肿瘤等。6. FD的治疗 现代医学对FD的治疗，强调按临床分型进行治疗，且做到个体化，对动力障碍样型应用全胃肠道促动力药，首选西沙比利；溃疡型或反流样型FD可加服抗酸剂，抑酸药或胃粘膜保护剂；对不定型FD患者根据其主要症状，采取不同药物。FD患者有神经精神症状可加用少量镇静剂，对H?Pylori阳性患者，一般不主张用抗菌药物，但如经上述治疗仍无效果者，可试用抗H?Pylori治疗。7. FD中医药诊治进展 7.1 FD的病因病理 中医对FD的认识目前尚未形成一个完整的体系，根据FD的临床表现，在中医学中将其归属于胃痛、痞证、呕吐、吐酸、嘈杂等证范畴，总属脾胃病证，病位在胃，涉及肝脾。饮食不节和情志所伤，为其主要发病因素，六淫劳倦为次。饮食不节，饮停食滞，胃中气机阻滞，即所谓饮食自倍，肠胃乃伤， 而情志所伤，在肝者因恼怒伤肝，肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃；在脾者以思虑忧伤直接损伤脾胃，即忧思伤脾。六淫之中以寒邪和湿邪较为多见，寒邪客胃则阳气被遏而气机阻滞，胃失通降；湿性粘滞而缠绵，常直趋中焦而致脾胃气机不利。故脾胃虚弱，肝脾不调是本病发生的关键。从生理功能上讲，脾为脏属阴，胃为腑属阳，脾主运化，胃主受纳，脾气主升，而胃气主降，脾性湿而胃性燥，脾与胃生理功能虽有分工，但更重要的是合作。脾气上升是为了胃气下降，脾气升则为胃行其津液，胃则行其受纳腐熟之功；胃气降则水谷下行而无停留积聚之患，有助于脾气之升运。脾主运化胃主受纳，二者一运一纳，一升一降，互相配合协调统一，才能各自发挥其生理功能，共同完成饮食物的消化吸收，运转输布功能。脾气亏虚，失其健运，饮食不化，则可见腹胀便溏，面黄肌瘦等症。胃气不降，则见脘腹胀满，食纳不佳，或脘腹胀痛，便秘不调，甚则呕吐，嗳气，早饱，呃逆反胃。7.2 中医药对FD治疗的研究 根据FD的发病机理，按辨证辨病相结合的原则进行治疗，是目前比较推祟的方法。一般在临床上将FD辨证分为四型或五型，即外邪客胃型、中虚气滞型、肝胃不和型和脾胃虚寒型及胃阴不足型，过多或过细的分型并不能使疗效提高。单方和验方的实验和临床研究方兴未艾。浙江省中医院项柏康等研制以白术，姜半夏，枳壳，黄连，吴茱萸等组成的具有健脾理气，和胃降逆作用中药复方和胃口服液，研究表明：对实验性动物的正常胃肠运动有一定的促进效应，对异常肠管有良好的双相调节作用；能有效地防止无水乙醇、强酸、强碱等坏死物质引起的胃粘膜损伤，实验证明有明显的细胞保护作用；其各味中药在体外对H?Pylori有不同程度的抑制作用；能降低大鼠胃液分泌量和总酸排出量，有一定的抑制攻击因子的作用；且对化学物质刺激造成的腹膜反应有一定的镇痛作用，临床应用能明显改善FD患者上腹部疼痛、饱胀、嗳气等症状，有良好的疗效。上海中医药大学林江等观察枳实消痞丸对大鼠胃排空作用的影响，结果证实本方是经通过增强胆碱能神经功能和提高血浆胃动素水平来促进胃的液体排空，枳实和厚朴可能是方剂中起主要作用的药物。安徽中医学院、安徽医科大学郭氏、黄氏等对枳实丸进行实验研究，证实该方对胃肠功能有良好的调节作用，可增加胃的容受和贮存功能，使胃内压不因食物涌入而增加，从而减轻食后饱胀感，并为食物在胃内消化提供必要的时间。河北医学院附二院李氏等以半夏泻心汤观察30例FD的疗效及对胃肠动力学指标的影响，服药2周，治疗前、后以B超饮水检查观察胃蠕动次数，蠕动幅度，半排空、全排空时间，结果显效26例，好转3例，总有效率96.7%，上述各项胃动力指标均明显改善（P0.01）。浙江省中医研究院消化室以沉香化气胶囊观察30例胃排空障碍患者，服药3天，以二维单切面实时B超观察治疗前、后胃半排空、全排空时间，胃窦收缩频率，胃窦收缩幅度，胃窦运动指数等，结果患者症状明显改善，统计学处理胃胀痛、饱胀、嗳气，纳差等症状均有显著差异（P0.01）。上述胃排空指标均有显著改善（P0.01），提示该药有明显的促胃排空作用。***的长谷部哲理等发现六君子汤有促进胃排空的作用。蒋太生等报告用自制的中药半夏、枳实治疗FD优于西药吗丁啉。余姚中医院朱振华等用四逆五花汤（柴胡、枳壳、佛手花、玫瑰花、绿萼梅、扁豆花、厚朴花、炒白芍、炙甘草）治疗FD108例，显效55例，有效43例，无效10例，总有效率90.74％，与对照组吗丁啉组相比较有显著差异。潘金辉等用免煎中药柴平舒胃汤（柴胡、白术、砂仁、法半夏、莪术、枳壳、槟榔、厚朴、藿香、佛手、党参、桔梗、生姜）加减治疗FD，总有效率为90％，观察组30分钟、60分钟胃排空率及收缩幅度均有明显改善（P0.01），与对照组吗丁啉组比较差异具有显著性（P0.05）。吴乃光用自拟理气开郁方（柴胡、白芍、白术、黄芩、枳壳、郁金、水线草、炮姜、甘草）治疗FD，总有效率86.1％，优于西药吗丁啉组（有效率42.3％）。上海中医药大学附属岳阳医院朱生梁等用疏肝健胃方治疗FD，总有效率为86.67％，胃半排空时间，胃窦收缩频率，胃窦收缩幅度和胃窦运动指数均有明显改善（P0.01）。与西药西沙比利组比较无差异（P0.05），但中药组无不良反应，西药组10％患者出现不良反应。荆州市沙市人民医院姚明全采用自拟和胃通气汤：苏梗、腹皮、神曲、山楂各15g，香附子、郁金、木香、当归、川芎各12g，砂仁、甘草各6g，白芍30g，治疗FD引起的腹胀总有效率为96%8. 存在的问题 虽然近年来国内外对FD的研究取得一定进展，但无论是发病机制还是临床治疗上仍存在不少问题，尚有许多课题有待于进一步深入研究。（1）部分FD患者的临床表现与胃肠动力学等检查存在不一致性，其内在原因有待进一步探究；（2）FD属胃肠功能紊乱性疾病，西药治疗单一，必须强调整体治疗，中医药这方面有独特的优势，但在中医的诊断、分型、乃至用药上仍很不统一，临床应用重复效果欠佳。（3）中西医在临床FD诊治上应有一个客观的结合，如辨病与辨证相结合，客观与微观相结合，治标与治本相结合，整体与局部相结合，使综合治疗效果优于应用单一疗法的疗效；（4）中药剂型改革势在必行，尤其是胃疾患者更需要剂量小、吸收快、药效高的浓缩剂型；（5）中药对胃肠神经递质及胃肠激素的影响研究有待加强。