半月板损伤的手术指征

半月板与前、后交叉韧带共同构成了膝关节内的重要结构。在股骨内、外髁与胫骨内、外侧髁的关节面之间，是由纤维软骨构成的半月板，内、外侧各一。半月板下面平坦，上面略凹陷，外缘肥厚，内缘锐利；外缘与关节囊的纤维原紧密相接，内缘游离，其两侧借韧带附着于胫骨髁间隆起。内侧半月板较大呈“C”形，外侧半月板较小，近似“O”形。两个板月板的前缘借膝横韧带相连。南京医科大学第一附属医院骨关节科陈哲峰

半月板的存在，一方面增大了关节窝的深度，加强了膝关节的稳定性；另一方面，半月板可同股骨髁一起对胫骨作旋转运动，因而也利于膝关节的运动。因半月板具有弹性并能随关节的活动而移动，故膝关节的任一动作，都可使半月板或多或少地改变形状和位置。当膝关节骤然发生强力动作时，有时会产生半月板的损伤[1]。

半月板有许多功能，有些已经清楚，有些还只是假设，其中包括分散关节液，改善营养，吸收震荡，加深关节、稳定关节和载荷或负重功能[2]。

半月板损伤通常由于关节处于部分屈曲位时遭受旋转性外力而致。半月板先天性易损伤部位是半月板的后角，纵裂是最常见的损伤类型，撕裂长度、深度和位置取决于损伤时后角与股骨和胫骨髁的相对位置。周边形成囊肿的半月板或先前伤或疾病导致活动度减少的半月板，在轻度创伤时也可能发生撕裂。半月板先天性解剖异常，尤其是盘状半月板可能易于发生退变或创伤性撕裂。因老化导致的退变部位无法承受与正常纤维软骨所受到的同样的创伤。当关节力线异常相关韧带及关节不稳时，可使半月板处于异常的力学环境中，导致半月板损伤发生率增高。先天性的关节松弛和肌力减退，尤其是股四头肌力减退，是半月板及关节损伤的高发危险因素。

膝关节镜下半月板手术是目前所推崇的方法。膝关节镜检查不仅可明确诊断，矫正临床诊断错误，而且可判断破裂的范围和性质，决定切除范围。该手术创伤小，恢复快，而且在关节下同时处理半月板损伤继发滑膜、软骨病变和其它伴发病变[5]。

随着关节镜技术的发展，使我们有必要将半月板的损伤分型，以便使我们能够确定进一步治疗的方法。

O’Connor分类较为实用：1）纵行裂，2）斜行裂，3）放射裂，4）水平裂，5）混合裂[2]

还有是根据术中所见的撕裂情况分型：1.纵行撕裂，2.横行和斜行撕裂，3.纵行和横行联合撕裂，4.伴有半月板囊肿的撕裂，5.伴有盘状半月板的撕裂。

按半月板损伤部位类型分型：1.立体方向可分：垂直破裂、水平破裂。2.在垂直方向破裂中按水平方向：纵行、横行、斜行。3.按内外方向可分：内1/3，中1/3，外1/3。4.按前后分：后1/3，前1/3，中1/3。5.按破裂程度分：轻度，中度，重度。6.按破裂范围分：单发，多发。7.不涉及半月板本质的边缘破裂。

半月板损伤欧美一般内侧多于外侧为1:2~1:27，而我国外侧多于内侧，日本与我国类似，其中以青年居多，成人男女发病率为1.15:1，左右侧为0.88:1，内外侧约为1:2。通过关节镜的长期观察内外侧半月板损伤比例基本为1:1[4][14]。

半月板损伤病人行关节镜检查的指征为：

1．典型的关节间隙压痛，肿胀，绞锁及打软腿。

2．查体可见内、外侧关节间隙压痛，浮髌试验阳性。

3．没有其它引起关节痛的原因，半月板只有轻度损伤。

4．非手术治疗失败。

5．有体征，特殊X线包括MRI及关节造影阴性病例。

O’Connor依据切除半月板组织的量，把半月板切除分三种类型：

1．半月伴部分切除：仅切除松动不稳定的半月板碎片，在半月板部分切除术中，保留稳定和平衡的健康半月板组织的周缘。

2．半月板次全切除术：切除受累部分时必须切除到半月板周缘，并包括部分周缘在内。所谓“次全”是因为在大多数病例中保留了半月板的前角和中1/3部分。

3．半月板全切除术：当半月板与周边滑膜附着部位脱离并且半月板内病变和撕裂较广泛时，则需行半月板全切。

半月板手术的一般原则：

尽管半月板损伤的各种机制不同，但有其共同特点。首先切除活动的部分，清除能突出到关节中央的破损半月板，影响视野看不到损伤的全貌；其次不要使剩余的半月板轮廓突然的改变，第三不要试图获得光滑的半月板边缘，这样会很浪费时间，有资料表明半月板术后6~7月行第二次关节镜检查发现半月板边缘光滑。第四，经常用探针，探针可以帮助判断剩余半月板是否活动，第五，以半月板质地为依据，正常半月板较坚硬，而病变的半月板相对较软，一旦发现半月板质地接近正常，就要停止切除，重新设计其边缘。第六，保护半月板与关节囊连接处，第七如果不能确定，宁愿多留一些半月板组织。

关节镜下钬激光半月板手术打破了传统激光（CO2、Nd-YAG）在80年代10年间踏步不前的状态。钬激光通过其光热作用，对损伤的半月板汽化、切割、修整，其传递系统优良，有各种角度，可以达到关节各个间隙，尤其狭窄半月板后角，再加上Moses观察，切割准确、速度快，对靶组织周围无副损伤。据报导术后优良率达94%[6]。

由于半月板结构在膝关节生物力学上的重要性，因此半月板的修补缝合对于保存半月板的功能有重要的作用。半月板的血供状况决定其修复的可能，半月板周边血管的分支形成了一个包围半月板的毛细血管丛，脉管的血供是由年龄决定的，成人中，外1/3的半月板与前后角都有血管丛[9]。Miller、Warner、Havner根据半月板撕裂在三种不同血运的位置将其分类，即红区（完全在血管供应区）撕裂，红白区（血管区的边缘）撕裂和白区（无血管区）撕裂。

对于不同类型不同部位的半月板撕裂的缝合指征尚存有争论。但半月板破裂系纵裂，并在半月板外1/3以外区，半月板破裂为较新鲜破裂，一般多系外侧半月板缝合的指征。

Kimura等报导137例半月板缝合术后，46例（纵裂）再经二次关节镜检查，其中32例的撕裂位于无血管区，7例于修复时用滑膜添植，全部愈合。31例合并前交叉韧带断裂，26例修复，其半月板伤也全部修复。仅8例裂伤未愈。这种观察说明了无血管区裂伤并非不能修复。8例未愈中4例在无血管区，4例未行前交叉韧带再造。结果表明影响半月板恢复的重要因素前交叉韧带损伤、十字韧带再造和损伤面血管的分布[15]。

只要缝合可获得稳定的半月板裂伤，包括1.单纯位于红区，红白区各种撕裂，2.跨越红、红白、白区单纯撕裂，短瓣状“T”形撕裂伤，缝合术后疗效满意，以下情况1）单纯位于白区的半月板撕裂伤，2）位于红白、白区的长瓣撕裂伤，3）合并有水平撕裂的复合撕裂，难以经缝合获得稳定，不宜缝合。

膝关节镜下半月板缝合术有三种方法：1.由外向内缝合法，2.由内向外缝合术，3.完全关节内缝合法。在半月板缝合时加局部血凝块植入，滑膜植入等可增加愈合率。1900年Henning首次应用由内向外法缝合半月板，目前已成为最广泛使用的缝合方法。

盘状半月板是半月板的形态学变异，成因尚无定论，多见于外侧，内侧较罕见。

Smillie将其分为三型：原始型、中间形和婴儿型，其中以原始型较为多见。

膝关节盘状半月板介于股骨与胫骨之间，是胫股关节完全分开，不符合人体生物功能，不能起到正常半月板的楔形填充作用，当关节负重伸屈及旋转运动时，盘状软骨的胫股骨面随股骨髁及胫骨髁运动影响而发生相向运动，两面之间产生方向相反的剪切力，若这一力量超过盘状半月板所能承受的剪力极限时，导致盘状半月板的撕裂，损伤类型以水平撕裂为主。

盘状半月板在关节镜下的治疗包括：全切、次全、切除，但由于盘状半月板解剖上的特殊性，关节镜下手术较一般半月板破裂更加复杂，盘状半月板边缘较厚，完好地修整较困难，因此盘状半月板全切实必要的[8]。

总之半月板无论何种术式，影响其愈后的因素很多，最主要的有：

1．有无合并损伤或病理改变如何。

2．伤后时间长短，症状是否严重。

3．术前是否已存在慢性滑膜炎。

4．患者的职业及术后康复方面要求。

5．手术操作是否熟练，创伤大小。

6．术后患者是否有指导地、合乎要求地积极锻炼。

因此，半月板损伤后是否应手术以及如何手术，不仅要对其损伤情况、类型、程度有所估计，而且要将上述影响预后的若干因素也一并加以分析，才能做出决定。满意的预后既取决于病变本身，也取决于医师的决策[14]。